山西省医保政策解读ppt课件.ppt

医管科业务培训
主讲人:逯亚娟
主要有六个方面的内容:
·参保人员生病后如何享受医疗保险待遇
·参保人员发生急诊费用后,如何享受医疗保险待遇
·异地备案人员发生医疗费用后如何报销
·参保人员在统筹地区治疗有困难需转往异地就医的如何办理手续
·如何享受门诊慢性病医疗待遇
·超基本医疗保险以上的费用,大病保险如何享受
一、参保人员生病后如何享受医疗保险待遇
主要分三种情况:
·正常住院
·单位欠费
·新参保单位
1、正常住院(指单位不欠费、医疗手册、医疗保险卡都有的)如何办手续
参保人员生病后如需住院治疗,办理住院手续时要携带《太原市城镇职工基本医疗保险诊疗手册》,就是这个绿色的医疗手册及医疗保险卡,在定点医院的市医保窗口按医保程序办理入院,住院时交部分押金即可。
住院起付线、统筹支付比例、最高封顶线见下表:
项目
企业在职人员
企业退休人员
享受公务员补助
在职人员
享受公务员补助
退休人员
起付线
统筹支付
起付线
统筹支付
起付线
统筹支付
起付线
统筹支付
基本医疗保险部分(8万元之内)
三级甲等
800
82%
800
91%
480
89%
480
94%
二级甲等
500
86%
500
93%
300
93%
300
96%
一级甲等
300
90%
300
95%
180
97%
180
98%
转诊住院
77%
89%
84%
92%
大病保险部分(8-32万)部分)
正常住院
同上
90%
90%
转诊住院
有关说明
住院起付标准分为:一级、二级、三级,职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准分别为300元、500元、800元和200元、400元、800元。
支付比例为:基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的医疗费用,职工基本医疗保险统筹基金支付比例,在职人员分别为一级医院90%、二级86%、三级82%,退休人员分别为一级95%、二级93%、三级91%;城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例分别为一级85%、二级70%、三级60%。