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文档列表
文档介绍
申请人医学评估确认表(首次注册表)--(CML)
医疗中心
注册医生
患者姓名
性别
身份证号码
年龄
电子邮箱
电话
联系地址
以下内容医生填写
既往诊断及治疗史:
□CML慢性期□CML加速期□CML急变期□其他
□伊马替尼治疗□GIPAP患者□非GIPAP患者
□其他TKI治疗: 达沙替尼: □失败□不耐受博舒替尼: □失败□不耐受其他: ______
□其他非TKI治疗: 干扰素: □失败□不耐受羟基脲: □失败□不耐受其他: _____
□BMT治疗:
既往TKI治疗情况:
首次接受TKI治疗时间:
目前剂量:
□400mg □600mg □800mg □其他____mg
TKI耐药情况:
慢性期: □3个月未获得CHR, □6个月未获得CyR, □12个月未获得MCyR □在任何时间,丢失曾经达到的CyR或者血液学反应(HR),疾病进展或出现耐药的Bcr-Abl激酶突变
加速期: □在伊马替尼治疗期间,疾病从慢性期进展至加速期,疾病进展规定为白细胞,原始细胞,嗜碱性粒细胞或血小板计数增加>50%,□开始伊马替尼治疗>4周仍未获得血液学缓解
其他: 请注明_______________
□突变检测: 突变结果_______________
TKI不耐受情况
□2级不良事件复发或持续时间>1个月
□严重不良事件(3级或4级)
ECOG评分
0分□ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分□
下一阶段治疗方案推荐
□尼洛替尼(400mg, 每日两次)
备注:
注册医生签字:
填表日期:
医疗中心
注册医生
患者姓名
性别
身份证号码
年龄
电子邮箱
电话
联系地址
以下内容医生填写
既往诊断及治疗史:
□CML慢性期□CML加速期□CML急变期□其他
□伊马替尼治疗□GIPAP患者□非GIPAP患者
□其他TKI治疗: 达沙替尼: □失败□不耐受博舒替尼: □失败□不耐受其他: ______
□其他非TKI治疗: 干扰素: □失败□不耐受羟基脲: □失败□不耐受其他: _____
□BMT治疗:
既往TKI治疗情况:
首次接受TKI治疗时间:
目前剂量:
□400mg □600mg □800mg □其他____mg
TKI耐药情况:
慢性期: □3个月未获得CHR, □6个月未获得CyR, □12个月未获得MCyR □在任何时间,丢失曾经达到的CyR或者血液学反应(HR),疾病进展或出现耐药的Bcr-Abl激酶突变
加速期: □在伊马替尼治疗期间,疾病从慢性期进展至加速期,疾病进展规定为白细胞,原始细胞,嗜碱性粒细胞或血小板计数增加>50%,□开始伊马替尼治疗>4周仍未获得血液学缓解
其他: 请注明_______________
□突变检测: 突变结果_______________
TKI不耐受情况
□2级不良事件复发或持续时间>1个月
□严重不良事件(3级或4级)
ECOG评分
0分□ 1分□ 2分□ 3分□ 4分□ 5分□
下一阶段治疗方案推荐
□尼洛替尼(400mg, 每日两次)
备注:
注册医生签字:
填表日期:
中华慈善总会达希纳患者援助项目(TIPAP) 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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