感染性休克及过敏性休克.ppt

外科感染性休克 病人的麻醉处理
Professor Li you-qing
Xiangya Hospital, Zhongnan University
概念
感染性休克(septic shock):亦称脓毒性休克。
是外科多见和治疗较困难的一类休克。
脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害,临床
表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白
细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎
性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征
象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重
脓毒症继续发展,合并循环功能衰竭时,即为感
染性休克,又称为中毒性休克、内***性休克或
脓毒性休克。
发病原因
外科感染性休克的常见病因有:
急性梗阻性化脓性胆管炎、急性腹膜炎(急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔、急性坏疽性胆囊炎穿孔、各种原因引起的小肠及结肠穿孔)、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎、肛周脓肿、气性坏疽、各种原因引起的腹腔脓肿、伴尿路梗阻的化脓性肾盂脓肿、大面积烧伤等。近年来,随着人口老龄化,糖尿病发病率的增高,移植手术的广泛开展,静脉置管,免疫抑制剂的应用增多,感染性休克的发生、发展也更为复杂多变。
病理生理
不同病因的感染性休克都有着相似的病理生理过程。感染性休克的发生发展有病原微生物与宿主防御机制的参与。
大多数感染性休克患者在早期或整个过程中,出现
高动力型或低动力型的血流动力学状态,其中尤以革
兰氏染色阴性菌感染引起的低动力型多见。将近50%
的患者最终会出现心肌抑制、DIC及器官功能衰竭导致死亡。
临床表现
休克早期:多数患者表现为交感神经兴奋症状:
患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张,面色和皮肤苍白,
口唇和甲床轻度紫绀,肢端湿冷,但也有少数患者表现为皮肤
暖和,即高排低阻型休克(暖休克)。可有恶心、呕吐。尿量
减少。心率增快,呼吸深而快,血压尚正常或偏低、脉压小。
随着休克发展,患者烦躁或意识不清。呼吸浅速。心音低钝。
脉搏细速,按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降,收缩
(80mmHg)以下;原有高血压者,血压较基
础水平降低20%~30%,脉压小。皮肤湿冷、紫绀,常明显发花
。尿量更少、甚或无尿。
休克晚期:
可出现DIC(弥散性血管内凝血)和重要脏器功能衰竭等。
1、DIC:
常有广泛出血(皮肤、粘膜和/或内脏、腔道出血)和顽固性低血压。
2、多脏器功能衰竭:
①急性肾功能衰竭:
尿量明显减少或无尿。尿比重固定,血尿素氮、肌酐和血钾增高。
②急性心功能不全:
患者常有心率加快、心音低钝,可有奔马律、心律失常。
若患者心率不快或相对缓脉,但出现面色灰暗、肢端紫绀,亦为心功能不全之兆。
中心静脉压升高提示右心排血功能降低或血容量过多、肺循环阻力增高;
肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全。
心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。
③急性肺功能衰竭(ARDS):
表现为进行性呼吸困难和紫绀,吸氧亦不能使之缓解,肺底
可闻细湿啰音或呼吸音减低。X线胸片摄片示散在小片状浸润阴影,
重者pao2<(50mmHg)。
④脑功能障碍:
引起昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪,以及瞳孔、呼吸改变等。
⑤其他:肝功能衰竭:
引起昏迷、黄疸等。胃肠道功能紊乱表现为腹胀、消化道出血等.
诊断辅助检查
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白细胞计数大多增高,在15×109~30×109/L之间,中性粒细胞
增多。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发DIC时
血小板进行性减少。
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在抗菌药物治疗前常规进行血(或其他体液、渗出物)和脓液培
(包括厌氧菌培养)。分离得致病菌后作药敏试验。
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发生肾功能衰竭时,尿比重由初期的偏高转为低而固定;血尿素氮
和肌酐值升高.
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必须作血气分析,测定血pH、动脉血pCO2、标准HCO3-和实际HCO3-等。血乳酸含量测定有预后意义。

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休克血钠多偏低,血钾高低不一,取决于肾功能状态。

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血清ALT、CPK、LDH同功酶的测量可反映肝、心等脏器的损害情况。
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休克时血液流速减慢、毛细血管淤滞,血细胞、纤维
蛋白、球蛋白等聚集,血液粘滞度增加,故初期血液
呈高凝状态,其后纤溶亢进、而转为低凝。有关DIC
的检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进两方面:前者
有血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、白陶土
凝血活酶时间等;后者包括凝血酶时间、纤维蛋白降
解产物(FDP)、血浆鱼精蛋白副凝(3P)等。
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