医院自评自查表.doc

xxx人民医院二级综合医院评审标准自评自查表
(按照章节分解到科找准问题提出方案)
部别
评审项目
评审标准
存在或需要协调解决的问题
整改意见或建议
整改时间
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
医务科
护理部
、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C】
“二级综合医院基本标准”全部要求,获得批准等级至少正式执业三年以上。
:
(1)医院病床与工作人员之比,300床位以下的按1:~;300-500床位的按1:~;500床位以上的按1:~。
(2)。,且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
%,病房护士与床位数之比≥:1。
~3:1,手术室护士与手术台之比≥3:1。
。
。
【B】符合“C”,≥医院岗位总量的80%。
,应从事相关专业工作6年以上。
>20%。
≤10天。
≤93%。
,有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”,并
>50%。
>30%。
医务科
设备科
放射科

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供
【C】
、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
,承担本区域急危重症的诊疗。
24小时急诊诊疗服务。(★)
、保健、康复独立设臵。
,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症。医学床位数可占医院总床位的2%。
。
【B】符合“C”,并
>3%。≥30%。
(含CT、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”,并
≥5%。≥40%。
医务科
院办
、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。(详见附件1)
【C】
“基本标准”并获得执业许可登记。
、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期医院评审时的层次。(提供评审前一年手术和住院的前十大病种)
(1)一级科室:
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室,有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
(2)二级科室或专业组:
1)内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室(专业组)中至少3个。
2)外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室(专业组)中至少3个。
3)妇产科:妇科、产科、计划生育等专业科室(专业组)。
4)儿科:小儿内科、新生儿等专业科室(专业组)。
5)中医科:中医综合、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)。
【B】符合“C”,。
(1)内科:二级专业科室中至少1个。(2)外科:二级专业科室中至少1个。
,无科室缺失。如专业不齐全,应有卫生行政部门支持性文件。
【A】符合“B”,并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
医务科
设备科
人事科
功能科

医技科室服务能满足临床科室需要,项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。(详见附件
【C】
、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
%。
放射科
检验科
2)
【B】符合“C”,。
、实验室项目完