手术安全核查与手术风险评估制度及流程.doc

中医医院手术风险评估制度
一、为提高我院手术质量,确保手术安全,降低患者发生术后并发症的风险,并使患者手术效果得到科学客观的评价,依据中国医院协会《关于发布和实施<手术安全核查表与手术风险评估表>的通知》(医协会发[2009]7号)文件精神,结合我院实际,特制定本制度。
二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。
三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估,并填写《医医院手术风险评估表》(见附件)。
四、择期手术患者,手术前24h手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估,做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式,充分告知患者或者其委托人(或监护人)手术方案,手术可能面临的风险,获得其知情同意。
手术风险评估分级超过NNIS2级时,应及时向科主任请示,请科主任再次评估,必要时可组织院内会诊后再进行评估,报医务科审批同意后方可手术。
五、急诊手术患者,手术前24h主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估,做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人(或监护人)充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果,获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时,必须同时向科主任汇报。
六、手术风险评估填写内容及流程
术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估,做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
评估内容如下:
①手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类:
Ⅰ类手术切口(清洁手术)
Ⅱ类手术切口(相对清洁切口)
Ⅲ类手术切口(清洁-污染手术)
Ⅳ类手术切口(污染手术)
②麻醉分级(ASA分级)
参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准:I-Ⅵ级:
P1:正常的患者;
P2:患者有轻微的临床症状;
P3:患者有明显的系统临床症状;
P4:患者有轻微的明显系统临床症状,且危及生命;
P5:病情危重,生命难以维持的濒死患者;
P6:脑死亡的患者。
③手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为
“手术在3小时内完成组”;“手术超过3小时完成组”
属急诊手术在“□”打“√”。
④手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。
⑤随访:切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
术前医师按照手术风险评估表对病人评估,内容包括
评估结束后拟定手术方案
告知患者评估结果及手术方案,嘱患者或委托人签名
评估有疑问或困难,组织会诊并上报医务科
病情评估
心理评估
手术风险评估流程


附件1:临沂市中医医院手术风险评估表
附件2:《手术风险评估表》(试行)使用说明
手术安全核查表
科别:
患者姓名:
性别:
年龄:
病案号:
麻醉方式:
手术方式:
术者:
手术日期:
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确:
是□否□
手术方式确认: 是□否□
手术部位与标识正确:
是□否□
手术知情同意: 是□否□
麻醉知情同意: 是□否□
麻醉方式确认: 是□否□
麻醉设备安全检查完成:
是□否□
皮肤是否完整: 是□否□
术野皮肤准备正确:
是□否□
静脉通道建立完成:
是□否□
患者是否有过敏史:
是□否□
抗菌药物皮试结果:
有□无□
术前备血: 有□无□
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他:
患者姓名、性别、年龄正确: 是□否□
手术方式确认:是□否□
手术部位与标识确认:
是□否□
手术、麻醉风险预警:
手术医师陈述:
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述:
麻醉关注点□
其它□
手术护士陈述:
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
其它□
是否需要相关影像资料: 是□否□
其他:
患者姓名、性别、年龄正确: 是□否□
实际手术方式确认: 是□否□
手术用药、输血的核查
是□否□
手术用物清点正确: 是□否□
手术标本确认: 是□否□
皮肤是否完整: 是□否□
各种管路:
中心静脉通路□
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他□
患者去向:
恢复室□
病房□
ICU 病房□
急诊□
离院□
其他:
《手术风险评估》(试行