上海交通大学研究生招生复试体检表.doc

报考院系_______学科、专业_______准考证号_______
本
人
照
片
姓名_____性别__ 民族____ 出生日期___年__月__日
婚姻状况: 已婚未婚籍贯(出生地)__________
本人家庭住址_____省(市)_____市(县)____________
现住所___________________ 电话或手机________
应届毕业学校或工作单位__________________________

你是否患过下列疾病:患过请用“√”表示; 未患过请用“χ”表示
传染性疾病:病毒性肝炎、肺结核□ 精神障碍、神经性疾病□ 心脏、血管性疾病□
贫血及血液系统疾病□ 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 消化系统疾病□
糖尿病及其他内分泌性疾病□ 恶性肿瘤□ 其他慢性病□
请正确写出以上所患疾病的病名:
2. 请回答以下问题:有以“√”表示; 没有以“χ”表示
你是否有食物、药物或物品过敏史□ 你是否存在视觉、听力或其他生理上的缺陷□
请正确描述以上存在的问题:
:患过请用“√”表示; 没患过请用“χ”表示
传染性疾病:病毒性肝炎、肺结核□ 精神障碍、神经性疾病□ 心脏、血管性疾病□
贫血及血液系统疾病□ 急慢性肾炎、其他泌尿系统疾病□ 消化系统疾病□
糖尿病及其他内分泌性疾病□ 恶性肿瘤□ 其他慢性病□
请正确写出以上所患疾病的病名:
4. 女学生填写项目:有/是以“√”表示;否则以“χ”表示
月经初潮____岁 月经规则□ 痛经□ □
5. 请填写疫苗接种情况
卡介苗有__无__最近接种时间 百白破有__无__最近接种时间
腮腺炎有__无__最近接种时间 灰髓炎有__无__最近接种时间
麻疹有__无__最近接种时间 甲肝有__无__最近接种时间
乙肝有__无__最近接种时间 水痘有__无__最近接种时间
风疹有__无__最近接种时间
我特此声明:以上我填写的内容正确无误
签名_____ 年月日
填写注意事项:
填写复试体检表请用蓝划黑色钢笔、圆珠笔,字迹清楚。
过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病诊断复印件。
以上内容由受检查者填写收费盖章处
以下内容由体检医生填写正常用(-)表示异常作具体描述
6
形
态
机
能
项目
年月日
检查者签名
综合评定
(Kpa)



7
内科
项目
正常/ 异常
检查者签名
综合评定




8
外科



、脊柱

9
五官科

左右

左右




10