前列腺增生 病历模板.doc

中医辩病辩证依据:患者年老体衰,肾气亏虚,命门火衰,气化不及州都,故感小便不适,排出无力。动则耗气,肾阳虚衰,肾气不足,气虚不能行血,肾阳衰微,命火不足,三焦气化无权,致水湿潴留,水湿内停,蕴而化湿,致湿热下注,蕴结不散,瘀阻于下焦,膀胱气化失调,故发为本病。舌红,苔黄腻,脉弦滑。纵观四诊,本病诊为癃闭,证属湿热下注。
中医鉴别诊断:本病应与淋证、关格相鉴别。
1、淋证:以小便频数短涩、滴沥刺痛,欲出不尽为特征,其小便量少,尿频而疼痛。
2、关格:关格是小便不通合呕吐并见的一种病症,癃闭可以发展成关格,而关格并非都由癃闭发展而来。
西医鉴别诊断:本病应与膀胱结石、尿路感染、前列腺癌相鉴别。
1、膀胱结石:以小便频数短涩、滴沥刺痛,欲出不尽为特征,其小便量少,尿频而疼痛。行B超检查和腹部平片可明确诊断。
2、尿路感染:有明显的尿路刺激征,尿化验有大量白细胞或脓细胞。
3、前列腺癌:两者发病年龄相似,且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点,前列腺指诊多不对称,表面不光滑,可触及不规则、无弹性的硬结,前列腺特异抗原和酸性磷酸酶增高。盆腔部CT或前列腺穿刺活体组织可明确诊断。
初步诊断:
中医诊断:癃闭
湿热下注
西医诊断:1、前列腺二度增生
2、血尿待诊?
诊疗计划:
1、外科二级护理,清淡饮食;
2、完善相关辅助检查助诊;
3、止血、消炎、抗前列腺增生等对症支持治疗。
5、中药治宜:清热利湿、通利小便。方选“八正散”加减:
木通10g 茯苓15g 车前子15g 甘草12g
萹蓄10g 海金砂30g 山栀子12g 瞿麦10g
滑石15g 金钱草30g 泽泻10g 蒲公英30g 三剂
煎服方法:上方诸药头煎加水400ml、煎40分钟、取汁200ml, 二煎加水
300ml 、煎20分钟、取汁100ml,二煎混合分二次服。
辩证调护:休息勿劳累,清淡饮食,多饮水。
日常病程记录
2012年12月26日9:00 张剑华主治医师查房
今晨查房:患者诉尿频、尿滴沥明显减轻,尿色清亮,精神、纳眠尚可,大便未行。查体:T:℃,P:79次/分,R:20次/分,Bp:150/90mmHg,心肺腹未见异常。昨日泌尿系平片示:泌尿系未见明显异常。尿液分析示:隐血(+++)、尿蛋白(+),镜检:红细胞(+)。
张剑华主治医师查房指示:1、住院病历及首次病程记录书写认真规范。2、患者因“尿频、尿滴沥伴血尿8天”入院。患者有肾结石病史5年余。入院症见:肛门前列腺指检:前列腺轻度肥大,质韧,表面光滑,中央沟变浅,无明显触压痛。舌红,苔黄腻,脉弦滑。辅助检查:2012年12月25日我院B超检查示:1、前列腺二度增生(警惕前列腺Ca);2、双肾、输尿管、膀胱未见明显异常声像图。3、本症系患者肾气亏虚,命门火衰,气化不及州都,故感小便不适,排出无力。动则耗气,肾阳虚衰,肾气不足,气虚不能行血,肾阳衰微,命火不足,三焦气化无权,致水湿潴留,蕴而化湿,湿热蕴结,膀胱气化失调,故小便不通,解时费力,故发为癃闭。纵观四诊,本病属湿热蕴结。4、入院中医诊断:癃闭(湿热蕴结);西医诊断:1、前列腺二度增生;2、血尿待诊?。5、鉴别诊断:中医应与“淋证”“关格”鉴别,西医应于“前列腺癌”“尿路感染”鉴别。6、中医清热利湿、通利小便