心血管内科主治医师考试《答疑周刊》2018年第37期.doc

心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第37期
问题索引:
一、【问题】如何诊断上消化道出血?
二、【问题】如何处理上消化道出血?
三、【问题】急性胰腺炎的病因和发病机制是什么?
具体解答
一、【问题】如何诊断上消化道出血?
(一)确定消化道出血根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性,血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据,可诊断消化道出血。
(二)出血程度的评估和周围循环状态的判断***每日消化道出血>5ml,粪便潜血试验即出现阳性;每日出血量超过50ml可出现黑粪;胃内积血量>250ml可引起呕血。一次出血量<400ml时,因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充,多不引起全身症状。出血量>400ml,可出现头昏、心悸、乏力等症状。短时间内出血量>1000ml,可出现休克表现。
(三)判断出血是否停止下列情况应考虑有消化道活动出血:①反复呕血或黑粪(血便)次数增多、粪质稀薄,肠鸣音活跃;②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善,或虽暂时好转而又继续恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。
(四)判断出血部位及病因
,病史与体检对于建立良好的临床思维至关重要,基于此,选择恰当的检查方法获得客观证据,才能高效完成诊断。

(1)胃镜和结肠镜:是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法,内镜检查多主张在出血后24~48小时内进行检查,称急诊胃镜和结肠镜检查。这是因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹,血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现。
(2)胶囊内镜:胶囊内镜使很多小肠病变得以诊断。
X线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤。腹部CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的患者有一定的诊断价值。超声、CT及MRI有助于了解肝、胆、胰病变,对诊断胆道出血具有重要意义。
,持续大出血危及患者生命,必须手术探查。
二、【问题】如何处理上消化道出血?
急救措施、补充血容量、止血措施。
(一)一般急救措施卧位,保持呼吸道通畅,避免呕血时吸入引起窒息,必要时吸氧,活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化;观察呕血与黑粪、血便情况;定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮;必要时行中心静脉压测定;对老年患者根据情况进行心电监护。
(二)积极补充血容量立即查血型和配血,尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量。
(三)止血措施
、死亡率高,止血措施如下:
(1)药物:尽早给予血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加压素,减少门静脉血流量,降低门静脉压,从而止血。
(2)内镜治疗:当出血量为中等以下,应紧急采用EVL或内镜直视下注射液态栓塞胶至曲张的静脉。
(3)经颈静脉肝内门-体分流术(TIPS)
(4)气囊压迫止血:在药物治疗无效的大出血时暂时使用,为后续有效止血起“桥梁”作用。

(1)抑制胃