神经外科质控中心质控标准.doc

武汉市神经外科质控中心
神经外科质控评价标准
(2017版)
2017/4/1
评价指标
评价要点
评价方法
分值
一、科室管理(50分)
50
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,当月质控考评为零分。
8
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的,当月质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超范围执业。
发现一起执业医师或护士超范围执业的,当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的,当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人力资源部规定要求的酌情扣分
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
不符合护理部规定要求的酌情扣分。
7、在医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者,当月质控考评零分。
8、在医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者,当月质控考评零分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度, 内容包括:首诊负责制,三级医师查房制度,分级护理制度,疑难病例讨论制度,死亡病例讨论制度,会诊制度,危重病人抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,处方制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,转科、转院制度,临床用血审核制度,临床药事管理制度,交接班制度等。
科室规章制度、岗位职责不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一条扣1分。
5
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》,以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《***品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。
每月随机抽查医护人员1~2名,不熟悉相关制度者,酌情扣分。
5
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的,酌情扣分。
10
4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
无相应预案不得分。
5
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
3
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。
2
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。
3
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
5
6、学科带头人的专业技术水平领先。
1、学科带头人具备承担省市区级继续教育项目或科研的能力。
未达到规定要求的酌情扣分。
2
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含省级)学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
2
二、门诊医疗质量与持续改进(100分)
100
1、依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。
1、科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》,服从门诊部统一安排。
未按规定执行者不得分,不服从门诊部安排者视其情节轻重,酌情扣分。
5
2、门诊医师按时上班,坚持专家专科门诊,不套排,不随意停诊,不随意顶替,更不允许进修生、实****生单独上门诊。
发现不按时出诊,套排,顶替者不得分。
5
3、严格执行首诊负责制,门诊会诊制。
未严格执行者视其情况酌情扣分。
5
4、对门诊医师“合理检查,合理治疗,合理用药”有具体的监督措施。
无监督措施不得分,监督措施不到位者视情况酌情扣分。
5
5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备)。
无相应预案及措施不得分。
5
6、副高以上职称门诊所占比例≥60%。
未达比例者不得分。
5
7、在病人外出检查未归时,医生不能擅自离岗。
发现医师擅自离岗者不得分。
5
2、门诊医疗文书书写规范。
1