团体医疗险理赔申请书.doc

团体医疗险理赔申请书
温馨提示:
本申请书的填写指引及要求详见申请书反面的“理赔须知”。
(以下带*项为必填项)
就诊人信息
*单位名称
中科院有机所
保单号码
*联系电话
54925021
*就诊人姓名
*性别
*年龄
工号
*性质
□主被保险人
□附属被保险人
*证件类型
□身份证□护照□户口簿□其他________________
*证件号码
申请人信息
*理赔申请人与就诊人关系:□本人□身故受益人□法定监护人□委托代理人(需提供委托书及代理人身份证明)
*申请人姓名
*申请人证件号
*联系电话
联系邮箱
申请人填写
保险公司填写
*就诊日期
*就诊医院
*就诊原因
*收据原件(张)
*发票总金额(元)
审核金额(元)
理赔原因
共计:就诊( )次;申报金额( )元;收据( )张
反保险欺诈提示:
诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任:
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚;保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务,保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。
声明与授权:
本人声明上述填写内容,及本人提供的一切资料均完全属实,并无虚假及重大遗漏,且已阅读并知晓《保险反欺诈提示》。如有虚假不实或隐瞒情况太平养老保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金并依法追究法律责任。
本人授权任何单位或个人均可向太平养老保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料(包括病历、司法证明材料等),由此产生的一切法律后果由本人承担。
理赔申请人签章: 申请日期: 年月日