先天性结构畸形救助项目个人申请表.doc

先天性结构畸形救助项目个人申请表
申请人治疗前后照片
申请人姓名: 性别: 出生年月日:
监护人姓名: 与申请人关系:
监护人身份证号码:
家庭电话:
手机: (请务必提供正确的联系方式,以便后续沟通)
户籍所在地: 省(市、区) 市(州) 县(市、区) 乡(镇)村
通讯地址:
邮编:
申请日期: 年月日
申请须知
本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会(以下简称基金会)制作并负责解释。
项目申请对象为18周岁以下(含)、家庭贫困、临床确诊为先天性结构畸形的患儿。
本项目仅针对患儿救助申请日期的上一年度1月1日(含)以后在项目定点医疗机构产生的医疗费用进行补助。
本申请表由申请人法定监护人负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性。
为保证治疗效果和项目真实性,申请人须已在项目定点医疗机构接收诊断、手术或相关治疗,并通过项目定点医疗机构进行申请。
本申请表的递交并不代表可以获得救助,申请资料一经递交不予退回。
先天性结构畸形救助项目对符合救助要求的先天性结构畸形患儿为一次性救助,对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社会定向捐助的患儿除外。
对申请资料中出现的虚假、伪造、隐瞒等行为,一经发现,将不予救助;如已获救助,基金会保留依法追索救助金的权利。
申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险,由医患双方自行处理,基金会不承担任何责任。
获得救助的申请人监护人有责任和义务配合基金提供必要的文字、照片、影像等宣传资料,并同意使用申请人照片、影像等资料。
我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申请规定。申请人或/并其监护人(签名或按手印):
年月日
申请人基本信息及申请救助理由
申请人姓名
性别
出生年月日
民族
家庭成员
情况
姓名
年龄
与申请人关系
身份证号
工作或学****单位
家庭经济
状况
户籍性质

家庭人口总数
主要收入
来源
家庭年收入(元)
人均年收入(元)
申请救助
理由
申请人或其监护人签名:
年月日
申请人医疗情况简述
申请人确诊时间: 年月日
确诊医院: ;确诊病名: ;
治疗所在医疗机构名称: ,治疗效果: ;
治疗时间: 年月日至年月日;
治疗期间费用总额: 元;其中家庭自付费用: 元;
申请人是否有医疗保险(须如实填写)?如有,具体报销比例是多少?
:证明申请人