诊疗ERCP知情同意书.doc

8、诊疗ERCP知情同意书
北京大学人民医院
诊疗ERCP知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我:患有
□胆总管结石;□化脓性胆管炎;□胆管癌; □梗阻性黄疸;
□胆总管扩张;□胆总管狭窄;□医源性或外伤性胆漏;□胰管结石;
□慢性胰腺炎;□胰腺癌;□胰管扩张;□SOD;
需要进行
□十二指肠镜检查;□ERCP;□ EST胆道取石术;□ ERBD
□ ENBD;□ ERPD;□内镜下胆胰管气囊扩张术; □其他。
治疗预期:
(1)十二指肠镜检查及ERCP预期将有助于对上述疾病的进一步诊断
(2)EST将预期达到解除胆管或胰管梗阻及进一步取出肝外胆管或胰管结石的目的
(3) ERBD、ENBD或ERPD预期将达到解除胆管或胰管梗阻和胆胰管引流的目的
如果不及时治疗上述疾病,将导致黄疸、胆系感染、感染中毒性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病;同时也可诱发其他心、脑血管事件,或导致肾功能衰竭等等。重者可危及生命。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下诊疗ERCP术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
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,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
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该项操作技术是内镜介入治疗中比较复杂而疑难的技术,有一定的创伤性和危险性,也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:
过敏反应、过敏性休克(造影剂或***等)
咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
食管贲门撕裂
消化道穿孔
上消化道出血(特别是合并食管胃静脉曲张、凝血功能异常的情况下)
各种严重心律失常、急性心肌梗死
迷走神经兴奋综合征
急性脑血管病
猝死
胆系感染(%-2%)
ERCP术后胰腺炎(总的发生率为3%-20%)
十二指肠及胆胰管损伤
偶有胆胰管支架及鼻胆胰管移位、脱落之可能
乳头括约肌切口即时或迟发性出血(%-%,尤其是服用阿司匹林、NSAIDs及其它抗凝药物,存在凝血功能异常、肾功能不全或少数血管变异的情况下更易发生),大出血时需要输血、放射介入栓塞止血,甚至需要中转开腹手术止血
十二指肠穿孔(%-%),特别是伴发腹膜炎时需要中转开腹手术
结石难以取出或取石网篮及结石嵌顿需要放射介入治疗或中转开腹手术
胆胰管取石不能一次完成,需要二次或多次取石或中转开腹手术
由于十二指肠、胆胰管、乳头及其他邻近器官的解剖变异或疾病程度本身而导致操作不成功
上述并发症严重时,可能延长住院时间,需要重症监护或施以外科手术,并因此增加医疗费用。在极少数情况下,还可能导致永久