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郑州市城镇独生子女父母奖励扶助对象审批表姓名性别联系电话贴照片处户籍地现居住地身份证号独生子女父母光荣证编号申请人承诺:我自愿响应国家号召,终身只生育(合法收养、符合政策生育现存)一个子女,并申请办理郑州市城镇独生子女父母年老奖励扶助,若违反承诺,愿退回已享受的计划生育奖励优待。本人提供的证明材料和上述情况是真实的,如有与事实情况不相符,愿意承担法律责任。承诺人:年月日社区居委会意见(盖章)年月日乡(镇、办)人口计生部门意见(盖章)年月日县(市、区)人口计生部门意见(盖章)年月日
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