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根本原因分析法
Root Cause Analysis (RCA)
2014年5月28日
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主要内容
RCA的概念
RCA的基本原理
RCA的四个阶段
RCA案例应用
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当意外/事故发生后,您会面临什么选择?
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?选择忽略未遂事件
因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是小处精明而大处愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会,防止它们将来伤害到我们
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?选择找出谁要为事故受责和受罚
当组织的人感觉这是调查的真正成果时,他们就不会报告事故,除非实在没有办法掩盖它们。这使得小问题恶化,直到它们变成大问题,实际上这是非常耗成本的方法
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?关注每一个意外事件,并识别那些损失潜在性高的事件
我们可以用行动表明,组织的目的是为了修正问题,而不是为了怪责。当这成了一个文化,它的成功就不会局限于安全领域-整个团体的机能将更完善。
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如何关注每一个意外事件?从而找出问题所在!
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根本原因分析RCA
是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。
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