社会医保待遇.ppt

一、住院医疗待遇(定点医疗机构)

(1)起付标准:一、二、三类定点医疗机构起付标准分别为300元(社区卫生服务中心200元)、600元、900元)参保人员在一个年度内第二次及其以后住院,起付标准降低50%。
(2)统筹基金最高支付限额:为60000元。
(3)统筹基金支付比例:参保人员在一、二、三类定点医疗机构住院,在职人员,统筹基金支付比例分别为95%、90%、85%;退休人员,统筹基金支付比例分别为97%、95%、93%。
(4)超过统筹基金最高支付限额的医疗费用的解决办法:通过商业补充医疗保险解决,参保人员每人每年缴费80元,在一个保险年度内商业保险公司最高赔付额为18万元,赔付比例在定点为90%,在非定点为85%。
统筹基金+商业补充医保一个年度内支付24万元。
二、门诊规定病种管理办法

门诊规定病种范围及报销比例
(1)恶性肿瘤; (12)结核病;
(2)慢性肾功能不全(失代偿期); (13)精神分裂症;
(3)异体器官移植; (14)再生障碍性贫血;
(4)急性脑血管病后遗症; (15)系统性红斑狼疮。
(5)伴严重并发症的糖尿病; (16)甲状腺功能亢进
(6)肝硬化(肝硬化失代偿期); (17)强直性脊柱炎
(7)心肌梗塞型冠心病; (18)肺间质纤维化
(8)高血压病Ⅲ期; (19)帕金森氏病
(9)慢性支气管炎肺气肿; (20)慢性肺源性心脏病
(10)类风湿性关节炎; (21)血友病
(11)慢性心功能不全(心功能Ⅲ级); (22)慢性丙性肝炎
门诊规定病种暂行定额标准:(1)肿瘤1、放射治疗、化学药物的治疗。2、放、化疗期间必要的检查。统筹基金支付比例75%。(2)慢性肾功能不全(失代偿期)1、透析治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额2500元。(3)异体器官移植1、抗排异治疗。2、化验项目:血、尿常规,肝、肾功能,环孢素浓度测定。术后0~1年,统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额4900元。术后1~3年,统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额3500元。术后3年以上,统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额2800元。(4)急性脑血管病后遗症1、对症治疗。 2、并发症治疗。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额100元。(5)伴严重并发症的糖尿病1、药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额150元
(6)肝硬化(肝硬化失代偿期)1、保肝降酶治疗。2、降低门脉压力,预防消化道出血。3、抗肝纤维化,阻止肝硬化进一步发展。4、治疗并发症。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额150元。(7)心肌梗塞型冠心病1、药物治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额140元。(8)高血压病Ⅲ期 1、降压药物治疗。2、并发症治疗。3、必要的检查。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额100元。(9)慢性支气管炎肺气肿1、药物治疗。2、化验检查。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额80元。
(10)类风湿性关节炎1、药物治疗。2、必要的辅助治疗。 3、必要的检查。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额100元。
(11)慢性心功能不全(心功能Ⅲ级)1、药物治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额100元。
(12) 结核病1、初治方案:6~12个月。2、复治方案:12个月。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额100元。(13)精神分裂症药物治疗和心理治疗。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额100元。
(14)再生障碍性贫血药物治疗和必要的检查。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额140元。
(15)系统性红斑狼疮药物治疗。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额140元。
(16)甲状腺功能亢进
1、药物治疗。2、必要的检查。3、治疗期最长三年。
统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额100元。
(17)强直性脊柱炎
1、药物治疗。2、外治理疗。
统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额150元。
(18)肺间质纤维化
1、药物治疗。2、氧气吸入。3、必要的检查。
统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额150元。
(19)帕金森氏病
药物治疗。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支付限额150元。
(20)慢性肺源性心脏病
1、药物治疗。2、必要的检查。统筹基金支付比例75%,月统筹基金最高支