申领排放污染物许可证申请表.doc

申领排放污染物许可证申请表
申请单位(盖章):
法定代表人(盖章):
地址:
邮政编码:
申请日期:
玉环县环境保护局印
填表须知
1、本表适用于玉环县所有申领排污许可证的单位。
2、市级以上重点监控单位应按所在地环保部门的要求填写此表,报所在地环保部门审核、再经市环保局审批、领取《排放污染物许可证》后方可排污。
3、必须用钢笔填写或采用打印形式(表格可在玉环县环保局门户网站上下载,网址:)。要求书写工整、清晰,不得涂改。填写数据一律用阿拉伯数字,文字说明用汉字。
4、当有较多(一个以上)排污口、排气筒或无组织排放车间(或工段)时,总量指标申请表和审核表可加页续填。
5、本表填写一式二份。申请单位、所在地环保部门、市环保局各一份。
表一基本情况表(一)
申请人(单位公章): 法人代表: 法人代码: 排污代码:
单位地址: 邮编: 电话: 传真:
委托办理人: 单位: 地址: 联系电话、传真:
申请类别:(请在相应的类别上打“√”)
□新建项目□扩建、改建项目□现有污染源□许可变更(原许可证编号: ) □许可延续(原许可证编号: )
变更类型:(请在相应位置打“√”)
□企业名称□排污口数量□废水排放去向□排放规律□排污量□主要排污因子□其他(请说明)
提交材料清单:
许可决定送达方式:□邮寄□自行领取□其他送达方式:
我特此确认,本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实负责,并承担内容不实之后果。
法人代表: (签字) 申请日期:
表二、基本情况表(二)
单位负责人
联系电话
总投资(万元)
环保业务联系人
联系电话
税收总额(万元/年)
所属行业
职工人数
住宿人数
建设面积(平方米)
年正常生产天数
排污费缴纳情况(元/月)
废水受纳水体名称
所在功能区
经营范围
现有主要生产设施(名称)
有毒有害原辅材料及用量
产品产量情况
主要污染治理设施情况
产品名称
环评批复
文号
批复产量
实际产量
“三同时”验收时间
设施名称
处理能力
吨(nm³)/日
投资额
(万元)
建成时间
验收时间
表三、废水及主要污染物
排污单位申请排放量
排污口名称
编号
废水名称
排放天数
废水排放去向
年排放量(万吨)
日最大排放量(吨)
工业用水重复利用率(%)
在线监控情况
申请说明









其中主要污染物
名称
名称
代码
年排放量(吨)
平均排放浓度(mg/L)
最高排放浓度(mg/L)
最大日排放量(公斤)
计划削减量(吨/年)
完成削减量时间安排

化学需氧量








氨氮








石油类


























县级环保部门初步核定排放量
核定排污口数
废水名称
允许排放天数
核定废水排放去向
允许年排放量(万吨)
允许日最大排放量(吨)