乳腺癌首次病程记录1.docx

姓名 王 xx 病案号: 9xxxxxx
2011— 02 — 20 12:30 首次病程记录
王 xx ,性别:女 年龄: 42 岁 ,五常市人,因“发现左乳肿块 1 年,渐大伴疼痛 2
月” 于 2011 年 2 月 20 日 10 时由门诊收入病房。
病理特点:
1、 中年女患,既往月经史规律, 4-6/28-30 型,末次月经 2011 年 2 月 11 日。否认高
血压、糖尿病史,否认肝炎、结核病史。
2、患者一年前左乳外上象限发现一质硬无痛性肿块,直径约 厘米,轻微活动,
未行任何诊治。 2 个月前肿块渐大、渐硬,伴疼痛,并发现左腋下淋巴结肿大,于当地医院
行乳腺肿物穿刺活检, 病理示“导管浸润癌” ,为求进一步诊治来我院, 门诊以“左乳腺癌 腋
窝淋巴结转移”为诊断收入院。病来食欲体力无明显变化,二便正常,体重无变化。
3、查体:体温:  ℃,脉搏 80 次 / 分,呼吸 18 次 /分, BP: 120/80 mmHg ,神清
语明,查体合作,颈软,气管居中,无颈静脉怒张,心律齐,未闻及干湿罗音,心率 80 次
/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹部平坦,腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,
肝、脾未及,无移动性浊音,双下肢无浮肿。专科检查:左乳外上象限可触及一肿块,大小
约 5x6cm, 质硬,固定,局部皮肤呈“桔皮样”, 皮温升高, 边界不清;左乳头内陷、 固定,
无乳头溢液。左腋下肿大淋巴结融合成团,约 4×3×3 cm 大小,质硬、界欠清、固定、无
压痛。
辅助检查:乳腺彩超:左乳外上象限可探及一低回声团块,约 ,内部血流丰
富,左腋窝多个淋巴结肿大,最大约 3x2cm, 其内部血流丰富。
乳腺肿物活检病理:导管浸润癌
临床初步诊断:左乳腺癌 腋窝淋巴结转移( TNM 分期)
诊断依据: 1、病史:发现左乳肿块