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文档列表
文档介绍
苏州市区参保职工工伤保险待遇申请审核表
单位名称(章): 单位编号:
工伤职工基本信息栏(由用人单位填写)
工伤职工姓名
性别
公民身份号码
个人编号
工伤发生日期
工伤认定日期
劳动能力鉴定日期
工伤类型
□生产□交通□意外
伤亡程度
□轻伤□重伤□死亡(死亡日期: 年月日)
伤残等级
护理等级
项目
项目
项目
门诊费用
住院次数
外地就医住宿天数
住院费用
住院时间
转外住院食宿费
合计金额￥
住院天数
转外住院交通费
单位填报人: 联系电话: 填报日期: 年月日
工伤待遇项目审核栏(由社保经办机构填写)
社保核准后可报费用项目
支付金额
支付项目
伤残等级
待遇标准
计发基数
支付金额
门诊费用
一次性伤残补助金
住院费用
一次性工亡补助金
住院伙食补助费
工亡丧葬补助金
转外住院食宿费
劳动能力鉴定费
转外住院交通费
辅助器具费
合计支付金额￥(大写):
社保经办机构意见
年月日
说明:本表一式三联:社保经办机构工伤业务部门、财务部门和参保单位各一联。
单位名称(章): 单位编号:
工伤职工基本信息栏(由用人单位填写)
工伤职工姓名
性别
公民身份号码
个人编号
工伤发生日期
工伤认定日期
劳动能力鉴定日期
工伤类型
□生产□交通□意外
伤亡程度
□轻伤□重伤□死亡(死亡日期: 年月日)
伤残等级
护理等级
项目
项目
项目
门诊费用
住院次数
外地就医住宿天数
住院费用
住院时间
转外住院食宿费
合计金额￥
住院天数
转外住院交通费
单位填报人: 联系电话: 填报日期: 年月日
工伤待遇项目审核栏(由社保经办机构填写)
社保核准后可报费用项目
支付金额
支付项目
伤残等级
待遇标准
计发基数
支付金额
门诊费用
一次性伤残补助金
住院费用
一次性工亡补助金
住院伙食补助费
工亡丧葬补助金
转外住院食宿费
劳动能力鉴定费
转外住院交通费
辅助器具费
合计支付金额￥(大写):
社保经办机构意见
年月日
说明:本表一式三联:社保经办机构工伤业务部门、财务部门和参保单位各一联。
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