急诊科临床诊疗指南 技术操作规范.doc

急诊科临床诊疗指南技术操作规范
目录
第一部分临床诊疗指南
第一章感染性休克
第二章出血性休克
第三章过敏性休克
第四章急性呼吸衰竭
第五章急性左心衰竭
第六章急性肾功能衰竭
第七章急性心梗及并发症
第八章 AMI溶栓治疗常规
第九章心律失常
第十章糖尿病***症酸中毒
第十一章脑出血
第十二章上消化道出血
第十三章癫痫持续状态
第十四章小儿高热惊厥
第十五章急性中毒的诊疗原则
第十六章急性酒精中毒
第十七章急性巴比妥类中毒
第十八章急性苯二氮卓类中毒
第十九章灭鼠药中毒
第二十章有机磷农药中毒
第二十一章急腹症
第二十二章创伤诊疗常规
第二十三章多发伤的诊疗常规
第二十四章心肺复苏术CPR
第二十五章脑复苏
第二部分技术操作规范
一、气管插管
二、机械通气
三、电除颤
四、双气囊三腔管压迫术
五、清创缝合术
六、晚期(感染)伤口处理
第一部分临床诊疗指南
第一章感染性休克
【诊断】
1、病史:患者有局部化脓性感染灶或胆管、泌尿道、肠道等感染史。
2、临床表现特点:
①、症状:急性起病,以恶寒或寒战、高热起病、伴急性病容、消化障碍、神经精神症状等,年老体弱者体温可不高。
②、体征:呼吸急促、脉搏细弱、皮肤湿冷、血压下降甚至测不到。
3、实验室检查特点:
外周血白细胞增多,伴分类中性粒细胞增多且核左移,中毒颗粒出现。血、痰、尿、粪、脑脊液、化脓性病灶等检出病原菌。
4、诊断要点:
①、临床上有明确的感染灶。
②、有全身炎症反应综合征(SIRS)的存在。
③、收缩压低于90mmHg或较原基础血压下降的幅度超过40mmHg至少1小时,或血压需依赖输液或药物维持。
④、有组织灌注不足的表现,如少尿(<30ml/h)超过1小时,或有急性神志障碍。
⑤、血培养常发现有致病性微生物生长。
【治疗】
1、一般治疗:
①、体位:头胸部与下肢均抬高30°,或半坐卧位于平卧位相交替,而将下肢抬高至30°。
②、吸氧、保持呼吸道通畅。
③、不应作远距离搬运。
2、补充血容量:
如患者无心功能不全,首批输入1000ml,于1小时内输完最理想,可两路静注,一路快速输入右旋糖酐500ml,另一路输入平衡盐液500ml,继后输注5%碳酸氢钠250~300ml,测试尿液PH,如PH<6示有代谢性酸中毒存在。
休克恢复与稳定后,1∶1的平衡盐与10%葡萄糖液输注。有心功能不全或亚临床心功能不全者应在严密观察下输液。
补液过程中注意观察和记录每日(甚至每小时)尿量,定时复测血浆CO2结合力,血清电解质等以指导用药。
3、血管扩张药的应用:
血管扩张药必须在扩容、纠酸的基础上应用。
应用于感染性休克的血管扩张药有肾上腺素能阻滞剂与莨菪类药物2类。
①酚妥拉明:用法:10mg稀释于5%葡萄糖液100ml中,,逐渐增加剂量,最高可达2mg/min,同时严密监测血压、心率,调整静滴速度。
②山莨菪碱:用法:用量因休克程度不同、并发症不同、病程早晚、个体情况而有差异,早期休克用量小,中、晚期休克用量大,一般由10~20mg静注开始,每隔5~30分钟逐渐加大,可达每次40mg左右,直至血压回升,面色潮红、四肢转暖可减量维持,如应用山莨菪碱治疗6小时仍未显效,宜联用其他血管活性药物。
山莨菪碱的治疗禁忌症:①过高热(39℃以上),但在降温后仍可应用;
②烦躁不安或抽搐,用镇静剂控制后仍可应用;
③血容量不足,需在补足有效血容量的基础上使用;
④青光眼、前列腺肥大。
4、抗生素的应用:
抗生素的选择,原则上以细菌培养和药敏试验结果为依据,但在未取得这些检查的阳性结果之前,可根据患者原发感染灶与临床表现来估计。
抗生素的应用必须尽早、足量、足够的疗程,最少用至7天,或用至退热后3~5天方考虑停药,有时需请外科协助清除感染灶。
5、并发症的防治:
预防和处理代谢性酸中毒、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。
[附休克观察指标]
1、临床表现:以下表现可认为休克已基本控制:
①血压SP稳定在90mmHg以上(高血压病患者其SP已稳定在比其原来平均收缩压约低30mmH***平,脉压差不小于30mmHg)。
②脉率在正常范围、有力。
③尿量在40ml/h以上。
④口渴感已解除。
2、尿量:对重症休克或昏迷患者,有指征时留置导尿,以观察尿量,如尿量超过30ml/h,可认为血容量已基本补足。如<20ml/h,则需注意以下情况的可能:
①血容量尚未补足;
②心功能不全;
③肾血管痉挛(应用血管收缩药所致?);
④肾功能不全(原先存在或继发于休克)。