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文档列表
文档介绍
附件 1 屏山县人民医院
手术申请审批表
科室: 床号: 住院号:
患者姓名: 性别: 年龄: 联系方式:
身份证: 住址:
术前诊断:
拟行手术名称:
麻醉方法: 麻醉师:
手术时间: 术者: 手术权限:
病情简介:
术中、术后可能发生情况:
患者及家属意见: 患者签字:
家属签字: 与患者关系: 年 月 日
上级医师意见
签名: 年 月 日
科主任意见:
签名: 年 月 日
备注:
附件 1 屏山县人民医院
院 外 专 家 会 诊 申 请 书
患者 性别 年龄 科室 床号 住院号
入院诊断:
我或 (委托人 ) 自愿申请院外专家来院对 我/ 患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因:
(1)进一步明确诊断;
(2)来院治疗、手术。
2、申请专家:
医院, 医师,职称 。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、 市内交通费、 劳务费及其他相关费用。
申请人签字: 时间: 年 月 日 时 分
(申请人有效证件号码)
科室意见:
主治医师:
科主任:
时 间: 年 月 日 时 分
医务科意见:
科主任:
时 间: 年 月 日 时 分
院长意见:
签名:
时 间: 年 月 日 时 分
手术申请审批表
科室: 床号: 住院号:
患者姓名: 性别: 年龄: 联系方式:
身份证: 住址:
术前诊断:
拟行手术名称:
麻醉方法: 麻醉师:
手术时间: 术者: 手术权限:
病情简介:
术中、术后可能发生情况:
患者及家属意见: 患者签字:
家属签字: 与患者关系: 年 月 日
上级医师意见
签名: 年 月 日
科主任意见:
签名: 年 月 日
备注:
附件 1 屏山县人民医院
院 外 专 家 会 诊 申 请 书
患者 性别 年龄 科室 床号 住院号
入院诊断:
我或 (委托人 ) 自愿申请院外专家来院对 我/ 患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因:
(1)进一步明确诊断;
(2)来院治疗、手术。
2、申请专家:
医院, 医师,职称 。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、 市内交通费、 劳务费及其他相关费用。
申请人签字: 时间: 年 月 日 时 分
(申请人有效证件号码)
科室意见:
主治医师:
科主任:
时 间: 年 月 日 时 分
医务科意见:
科主任:
时 间: 年 月 日 时 分
院长意见:
签名:
时 间: 年 月 日 时 分
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