无痛诊疗麻醉知情同意书-无痛诊疗术前评估及麻醉记录.docx

XXXXXXX医院
无痛诊疗麻醉知情同意书
姓名 XX性别 XX年龄 XX 岁 科室 XXX病案号 XXXXXXX
术前诊断与合并疾病 XXXXXXXXXXXXXXXX
手术名称 XXXXXXXXX手术日期 X
根据您的手术需要,您需进行□镇静麻醉、□全麻气管插管(喉罩)□局麻 +基
础
麻醉一般是安全的, 但由于个体差异也有可能出现麻醉意外和并发症, 现告
知如下,包括但不限于:
□1. 根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》操作,使用各种、各
类麻 醉药后,病人可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应,导致休克、
呼吸心跳停止。
□2. 全麻时,特别是对急症饱腹病人, 麻醉前已经采取力所能及的预防措施,
但 仍不能完全避免发生呕吐、食物返流、误吸甚至窒息死亡。
□ 3. 在麻醉过程中,使用规定剂量麻药,仍导致呼吸抑制、血压 下降或
麻醉平面过高,虽经积极抢救,仍发生不良后果。
□4. 全身***物可能会引起喉或支气管痉挛;术后精神功能异常。
□5. 病人按照常规的困难气道相关评估后, 仍然有发生困难面罩通气、 困难
气管插管、困难喉罩通气等风险,最终导致病人窒息。
□6. 麻醉过程中,虽按常规操作, 仍发生牙齿损伤或脱落、 鼻出血、唇出血、
呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心率失常、神经反
应性血流动力学改变、麻醉后苏醒迟延或呼吸不恢复。
□7. 患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者, 相关并发症和麻醉危险性
显著增加,甚至导致重要脏器功能衰竭。
□8. 我已详细阅读以上内容,对麻醉师的告知表示完全理解。经慎重考虑,
我决定进行此项麻醉。
□9. 其他:
我明白在本次手术中, 遇有不可预见的情况时, 可能需要变更麻醉方案或附加
其他操作。 我授权麻醉师在遇有紧急情况时, 为保障我的生命安全实施必要的救
治措施,并保证承担所需全部费用。
我知道在手术开始之前,我可以随时签署《拒绝医疗同意书》 ,以取消本医疗
操作同意书的决定。
患者 / 法定监护人 / 委托代理人签名:
麻醉医师签名:
日期:
医
XXXXXXXXX 院
无痛诊疗术前评估及麻醉记录
术前评估
烟酒药滥用史:□无 □吸烟 酗酒 药物滥用史
并存疾病史:□ COPD 高血压 冠心病 糖