机械通气与脱机指南--ICU.ppt

机械通气与脱机指南
重症监护病房
撤机失败的原因
撤机筛查
自主呼吸实验(SBT)
气道评估
SBT失败的原因
术后机械通气患者的呼吸机撤离
长期机械通气的撤机
主要内容
呼吸机撤离的重要性
延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用。
过早撤离呼吸机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率。
近年来大量文献证实呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间,降低机械通气患者的病死率。
一、撤机失败的原因
原因
描述
神经系统
中枢驱动;外周神经
呼吸系统
机械负荷:呼吸系统的机械力学情况;呼吸肌的负荷增加
呼吸肌肉的特性:自身的力量和耐力;代谢状态、营养、氧气的输送与摄取
气体交换特性:通气/血流比
心血管系统
心脏功能不全,缺血性心脏病
心理因素
焦虑和恐惧
①神经系统因素
位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的(如脑干中风或中枢性窒息),也可以是代谢方面的(如电解质紊乱或镇静麻醉状态);
代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常。
②呼吸系统的因素
吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物(如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等)导致的肌病等;
呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺的顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加。
③代谢因素
营养、电解质和激素都是能够影响呼吸肌功能的代谢因素。
营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功的概率;
电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明血清磷水平正常可增加跨膈压。
④心血管因素
心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,
可能的机制包括:
自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加;
膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加;
胸膜腔负压增加左心室后负荷。
⑤心理因素
恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素
推荐:对机械通气大于24h不能撤机
的患者,应尽快寻找原因
二、撤机筛查
导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括下列四项内容;
①导致机械通气的病因好转或祛除;
②氧合指标:PaO2 /FiO2>150-200;PEEP≤5-8 cmH2O;FiO2≤ to ;pH≥; COPD患者:pH>,PaO2>50mmHg,FiO2<