医院感染管理质量控制持续改进方案及措施.doc

为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作,使医院感染管理质量控制符合二级医院要求,特制定该方案。
指导思想
以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导,以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准,使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。
工作目标
加强医院感染管理质量控制工作,加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。
主要任务及指标
1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》,把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。
2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本,以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。
3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构,定期召开医院感染管理委员会会议,讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法,使医院感染控制工作顺利有序进行,有记录。
4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。
5、医院感染质量控制培训工作,院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学****与知识更新;院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次,不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。
6、制定监管程序,完善各项制度,根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序,进一步完善各项制度,使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。
7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。
8、加强手术室与供应室管理
功能、人员配备与医院工作量相适应。
区域化分清楚:非限制区、半限制区、限制区。
各区布局、工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求。
每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测,监测结果(医疗器械消毒灭菌)达标。
供应室下收、下送制度并落实。
狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度,硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施,组织手术室工作人员学****并讨论手术室目前存在的问题及改进方法,并下科室督查制度落实情况,严防手术切口感染事故发生。
9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》规定的基本要求,对内镜进行规范化管理。
10、加强新生儿室管理,严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作,严防新生儿发生医院感染。
11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品,按要求索证、验收、保管、记录,科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。
12、加强医务人员职业暴露管理工作,加强医务人员、新上岗人员、进修生、实****生职业暴露培训、教育工作,不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防,严禁医务人员职业暴露事例发生。
13、进一步加强医疗废物管理工作,按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求,进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。
14、加大检查力度,实行定期督查,每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《江苏省医院感染管理质量标准》