医院高危药品风险防范和安全管理.pdf

医院高危药品风险防范和
安全管理
浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院
浙江省医院药事管理质控中心浙江省医院药事管理质控中心
提纲
•高危药物的概念
•高危药物常见风险因素
•高危药物管理和风险防范策略
•高危药物管理和风险防范实践与体会
CHA《2008年患者安全目标》
目标一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份
识别的准确性
目标二、提高用药安全
目标三、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效
沟通,做到正确执行医嘱
目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度
目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
目标六、严格执行手部卫生,符合医院感染控制的基本
要求
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
目标八、防范与减少患者压疮发生
目标九、鼓励主动报告医疗安全(不良)事件
目标十、鼓励患者参与医疗安全
医院管理年“药事组”督导

与评价标准及核心内容
核心内容

规范使用和管理(***品、精神药品、毒性药品、放射
药品,高危药品管理制度和易制毒化学品)
9特殊管理药品符合规定
【主要措施】
•(一)诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、
定期核查应有相应规范;存放毒、剧、***
应符合法规要求,严格管理和登记。
•(二)有误用风险的药品管理制度/规范:
• (包括***化钾、磷化钾及
%的***化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒
化等高危药品,必须单独存放,禁止与其它药
品混合存放,且有醒目标志。…….
•高危药物常见风险因素及典型案例
•高危药物管理和风险防范策略
第一例长春新碱误用……1968年
案例报道
• 1968年,报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病历
•病症:急性淋巴性细胞白血病
•化疗方案:鞘注甲氨蝶呤和静注长春新碱
•执行:长春新碱3mg被意外地注入患者鞘内
•尽管医生采取了脑脊液置换,但患者还是出现了致
命的神经毒性反应,3天后死亡
Schochet SS, Lampert PW, Earle KM. Neuronal changes induced by intrathecal vincristine
sulfate . J Neuropathol Exp Neurol 1968; 27: 645-658
•全球共报告的长春新碱鞘内注射至少有55
例,分布在美国、加拿大、英国、德国、沙
特阿拉伯、新加坡、韩国和中国等多个国家
•多数患者存活期小于1个月,只有少数患者在

鞘内注射后立即开展针对性治疗幸存,但伴
有严重的神经系统后遗症
原因探讨
•长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤
•药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞,不能
透过血脑屏障
•主要毒性是剂量限制性的神经毒性,以对称性周
围神经病变为典型表现
•长春新碱只能通过静脉途径给药