水利工程隐蔽工程签证及验收记录.doc

XX中小河流治理项目工程
XXXX乡防洪工程
重
要
隐
蔽
工
程
质
量
验
收
XX水利水电建设有限公司
水利水电工程
重要隐蔽单元工程(关键部位单元工程)质量验收签证表
单位工程名称
防洪工程
单元工程量
分部工程名称
堤岸防护
施工单位
XX水利水电建设工程有限公司
单元工程名称、部位
XX水右0+010~0+040挡墙基础
自评日期
年月日
施工单位自评意见
自评意见:基础开挖尺寸满足设计要求,其基础底开挖至砂砾层,基底标高为▽,抛石固脚后用碎石充填缝隙,基面标高为▽,符合设计要求,可进行下一道工序。
2、自评质量等级: 合格
检验人员(签名)
监理机构抽查意见
抽查意见:
监理工程师(签名)
联合小组核定意见
核定意见:
2、质量等级:
年月日
保留意见
签名
备查资料清单
地质编录□
测量成果□
检测试验报告(岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等) □
影像资料□
其它( ) □
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
业主代表
监理机构
监理工程师
设计单位
负责人
施工单位
项目经理
注:重要隐蔽单元工程验收时,设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”,如有其它资料应在括号内注明资料的名称。
水利水电工程
(基础)隐蔽工程质量验收记录表
单位工程名称
防洪工程
单元工程量
分部工程名称
堤岸防护
施工单位
XX水利水电建设工程有限公司
单元工程名称
XX水右0+010~0+040挡墙基础
检测日期
年月日
隐蔽工程内容:XX水右0+010~0+040挡墙基础

隐蔽工程示意图:
验收结论:基础开挖尺寸满足设计要求,其基础底开挖至砂砾层,基底标高为▽,抛石固脚后用碎石充填缝隙,基面标高为▽,符合设计要求,可进行下一道工序。
施工单位自查结论
项目专业质量检查员签字:
自查结论:
年月日
监理(建设)单位复查结论
专业监理工程师:
(建设单位项目专业技术负责人):
年月日