病案管理与护理文件的书写--基础护理课件.ppt

第16章病案管理 与护理文件的书写
山东省荣军总医院
王金敏
第1节病案管理
一、病案的种类
(一) 住院病案:又分为首次住院病案和再
次住院病案。
(二)非住院病案:包括门诊病案、急诊病
案和家庭病床随访病案。
二、病案的重要性及病案记录的要求
(一)病案的重要性
提供患者的信息资料
提供医疗与教学研究资料
提供法律依据
提供评价的依据
二、病案的种类及病案记录的要求
(二)病案记录的要求
及时:是指对患者的病情、治疗、护理的记录在时间上及时准确。
准确:是指内容真实无误,客观的描述患者的情况,医学术语应用确切。
完整:包括记录文件填写完整,如眉栏、页码、签名;还包括特殊情况下(如患者拒绝治疗护理、有***倾向、请假外出)等事件的记录在时间和内容上的完整。
简要:记录要简洁、流畅、重点突出、使用医学术语。
清晰:是指字迹清晰,字体端正,不涂改。有书写错误时划双横线并签名。
三、病案的管理
(一)病案的保管
病案固定放置,患者及家属不得翻阅、带出病区或借用。
病案必须保持清洁、完整。
患者本人或其家属或代理人有权复印卫生行政部门规定的病案资料。
发生医疗纠纷时,必须是相关义务人员和患者家属同时在场的情况下封存和启封病历。
患者出院或死亡后,将病历送病案室保存。保存期限按相关规定执行。
(二)病案的排列顺序(略)
第2节医疗与护理文件的书写
一、体温单
(一)眉栏:用蓝钢笔填写。每页第一天及跨年填年、月、
日,跨月填月、日,其余只填日;手术、分娩后天数
用红笔填写,以手术、分娩次日为术后第一天。
(二)40℃~42 ℃之间:用红钢笔填写入院、出院、转入、
转出、手术、分娩、死亡、请假、外出等,并注明时间。
(三)体温的绘制:口温用蓝“﹒”表示,腋温用蓝“×”表
示,肛温用蓝“○”表示。两次体温之间用蓝直线相连。
一、体温单
(四)脉搏的绘制:脉率用红“.”表示,心率用红
“○”表示,相邻脉率或心率间用红直线相
连。如脉搏短绌时,同时测心率和脉率,分
别相连,心率、脉率之间用红斜线填充。体
温和脉搏重叠时,先划体温,再于其外划红
圈代表脉率。
(五)呼吸:写在体温单下方相应的时间格内,上
下交错。
一、体温单
(六)底栏:未解大便用“0”表示,大便失禁或人工
肛门用“※”表示。1/E表示灌肠后排便一次,
12/E表示自行排便一次,灌肠后排便两次4/2E
表示灌肠两次后排便4次。导尿用“C”表1000/C
表示导1000ml。小便失禁用“※”表示。入院时
因病情未测体重者写“平车”。
二、医嘱单
(一)医嘱的种类
长期医嘱:有效时间在24小时以上,医生开出停止时间后方失效。
临时医嘱:有效时间在24小时以内,一般为立即执行。
长期备用医嘱:有效时间在24 小时以上,必要时用。医生开出停止时间后方失效。
临时备用医嘱:12小时内有效,过期未执行则失效。
二、医嘱单
(二)医嘱的处理
医嘱处理的原则:先急后缓,先临时后长期,执行者签全名。
处理方法:
(1)长期、临时医嘱:医生开医嘱—值班护士转抄并签名—责任护士执行并签名
(2)备用医嘱:长期备用医嘱执行后在临时医嘱单
上记录执行时间并签名。临时备用医嘱12小时
内未用,护士用红笔在相应的医嘱栏内写“用”
并签名。