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卫生许可证（批件）注销申请表.doc

文档分类：经济/贸易/财会 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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卫生许可证(批件)注销申请表单位名称所有制形式法定代表人(负责人)身份证号码经营地址联系电话许可证件/证号许可项目因申请人存在下列第种情形:1、卫生行政许可复验期届满或者有效期届满未延续的;2、赋予公民特定资格的卫生行政许可,该公民死亡或者丧失行为能力的;3、法人或者其他组织依法终止的;4、卫生行政许可依法被撤销、撤回,或者卫生行政许可证件依法被吊销的;5、因不可抗力导致卫生行政许可事项无法实施的;6、法律、法规规定的应当注销卫生行政许可的其他情形。根据《行政许可法》第七十条及《卫生行政许可管理办法》第五十八条规定,特申请办理母婴保健技术机构执业许可证的注销手续。申请人(签字盖章):申请时间:20年月日卫生行政部门受理情况受理编号:20—号受理意见:卫生监督员签名:20年月日注销日期20年月日是否已回收许可证(批件)原件是()否()注:需交材料(请用A4纸打印或复印,复印件由法定代表人逐页签名、盖印、注明时间):1、《卫生许可证(批件)注销申请表》;2、法定代表人(负责人、业主)身份证明复印件;3、卫生许可证件正(副)本原件;4、委托书及代理人身份证明。5、法人或者其他组织依法终止的,同时须递交营业执照注销回执。

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