中医问诊单.doc

中医问诊单
问诊时间: 年月日
姓名:
年龄:
性别:
婚否:
住址:
身高:
体重: KG
注意:中医讲究“辨证论治”,以下项目一定要填详细,越详细辨证越准确,才能找到病因以治本。
主诉:现有最主要迫切不适及症状:
答:

一:问寒热。有畏寒怕冷怕风吗?()有无发热?(),还是怕热?()或者忽冷忽热?()气候变化症状是否加重,哪些症状加重?()发热时有无脸红?(),嘴唇红?(),发热时手脚心发烫?()有无咳嗽咳痰?(),咳嗽是白天()还是晚上(),或者早晨起来咳嗽(),平睡时或者受凉后咳嗽有无加重(),痰是白色个()还是黄色,是清稀痰()或泡沫痰()或粘稠痰()有无痰中带血或血丝?()
答:
二:问汗。出汗多()还是少(),还是不出汗(),还是出汗正常()全身出汗()还是局部出汗(),局部哪里?出汗后怕风吹吗(),出汗后皮肤凉吗()稍微动就出汗吗()吃热的就出汗吗()晚上睡觉出汗否()干活或者运动才出汗()出的汗是黄色吗()还是黑色()
答:
三:问头身。头有没有什么不舒服(),是头晕(),还是头痛(),是头顶()一侧()两侧()额头()后脑勺(),是胀痛()昏痛()还是刺痛(),晕是旋转()还是仅仅是眼睛发黑(),有没有眼花()眼睑充血吗()有没有痘痘?()红吗?()个头大还是小?()哪个部位?(-这个要手写--------)有没有脓头?()有没有刷牙流血?()有没有耳鸣?()有没有鼻涕()鼻涕是黄色()还是白色水样()鼻塞吗()出鼻血吗()?鼻子干燥吗?()口臭吗(),口苦吗(),口干吗(),口渴吗(),还是渴不欲饮(),口黏吗?()身上有没有哪里痛( ),肌肉有没有酸痛()手脚关节肩膀脖子腰痛?()有没有哪里生疮?( )有没有皮肤过敏瘙痒(),有没有麻木(),有没有手脚冷()或者热(),还是温度正常?()手脚心发烫否?()走路脚后跟疼吗?()睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗(),觉得不知道要怎么摆放吗?()下肢有没有浮肿()和按压凹陷难恢复(),下肢皮肤干燥()或者脱皮吗?()按压凹陷能马上恢复吗?()有没有袜子痕?()小腿后面摸了温度如何?()
答:
四:问二便。大便情况,质量成条还是软?()还是烂?()还是稀水?()还是前干后稀烂?()还是硬如羊粪或者便秘不拉大便?()次数每天几次还是几天一次?()小便次数多少(),量多()还是量少(),颜色清()还是白()还是深黄()还是淡黄()?有没有半夜起来拉尿?()夜尿几次()
答:
五:问胸腹。胸口有没有不舒服?()是胸闷()还是胸痛()两侧肋骨那里胀痛吗()肚子有没有不舒服?()腹胀()还是腹痛()肚子发凉怕风吗?()睡觉一定要盖肚子吗?()胃胀吗(),痛吗(),嗳气()泛酸吗?()打嗝吗()肚子有没有肠鸣声咕噜咕噜叫?()
答:
六:问饮食。喝水多()还是少(),喜欢喝温水()还是冷水(),喜欢喝水()还是讨厌()?胃口饭量如何?不喜饮食()或饥不欲食()或食欲亢进()
答:
七:问聋(耳朵)。耳聋()耳鸣吗(),听力如何?()
答:
八:问睡眠记忆力。睡眠好()或差(),入睡困难吗(),爱做梦()或不做梦(),记忆力差()或好()?
答:
九:妇科单独加强问诊。月经周期,有没有不准时(),提前()还是退后(