中医问诊单.doc

(必填):姓名:性别:年龄:职业:单位:家庭住址(省市):婚姻情况:身高:cm体重:kg/500g发病经过和主要症状:西医病名:血压:心率::□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□虚脉□实脉□滑脉□洪脉□细脉□弦脉神:面:□红□黄□白□黑□青形体:□壮□弱□胖□瘦坐姿:□坐而喜伏□坐而喜仰□单坐不得卧□单卧不耐坐,坐而不欲起卧姿:□卧时常向外□卧时常向里□卷缩成团□仰面伸足而卧发:□稀疏不长□发黄干枯□片状脱发□青年落发□青年白发伴健忘□发结如穗眼:□目眦(眼眶)赤□白睛赤□白睛红络□眼胞皮红肿湿烂□全目赤肿之眵,迎风流泪□目侈淡白□白睛变黄□目眶周围变黑鼻:□鼻头色赤□色白□色黄□色青□微黑□鼻头枯槁□鼻孔干燥□鼻燥衄血□鼻头色红生有丘疹(酒糟鼻)□鼻痔(息肉)□久病鼻煽(鼻翼煽动呼吸喘促)□新病鼻煽□清涕□浊涕□浊涕而腥臭□不辨香臭□干□昏花□眩晕□痛□痒唇:□深红□淡红□干焦□嫩红□淡白□青紫□干枯皱裂□唇口糜烂□唇内溃烂其色淡红□唇边生疮齿:□牙齿干燥□齿燥如石□齿燥如枯骨□牙齿松动稀疏,齿根外露□病中咬牙龄齿□睡中龄齿□牙齿有洞腐臭舌色:□淡白□淡红□红□绛□紫□青舌形:□苍老舌□娇嫩舌□胀大舌□瘦薄舌□芒刺□裂纹□齿痕苔质:□厚□薄□润□燥□腐□腻□剥落□有根苔□无根苔饮食假象备注:□咀嚼食物反复磨擦□饮水□过冷□过热□辛辣□染色食物药物痰:□痰黄沾稠,坚而成块□痰白而清稀,或有灰黑点□痰白滑而量多,易咯出□痰少而粘,难于咳出□痰中带血,或咳吐鲜血□口常流稀涎□口常流粘涎呕吐:□呕吐物清稀无臭□呕吐物酸臭秽浊□呕吐痰涎清水,量多□呕吐未消化的食物,腐酸味臭□呕吐频发频止,呕吐不化食物而少有酸腐□呕吐黄绿苦水□呕吐鲜血或紫暗有块,夹杂食物残渣大便:□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次小便:□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少耳:□鸣□聋□痒□痛□流水咽:□干□痛□痒□吞咽困难胸:□满□闷□胀□痛□骨痛□热□凉乳:□胀□痛□增生□肿块胁:□胀□痛□热□凉腹:□胀□满□痛□硬***:□肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩心:□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快胃:□胀□痛□满□酸□凉□热头:□痛□晕□麻□木□昏□沉重手:□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩腰:□酸□重□痛□胀□凉□热腿:□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热膝:□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力足:□痛□胀□麻□木□软□凉□:□多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜食:□多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻睡眠:□多□少□失眠□多睡□多梦□易醒房事: