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2000年12月19日15:00
患者XXX,男,XX岁,XXXXXXXX行政村。主因“少眠、胡言乱语、猜疑被害、生活懒散20年,加重20天”由门诊于2000年12月19日08:40收入我科。
一、病例特点:
1、患者中年男性,37岁,未婚。
2、临床表现:患者20年前无明显诱因出现少眠、心烦不宁、到处乱跑、胡言乱语,有时不说话,敏感多疑,认为别人说话是议论自己、害自己,性格偏执,无自知力。第一次在商丘精神病医院住院,诊断为“精神分裂症”,经治疗后好转(用药不详)。20天前因间断服药上述症状加重,在外地乘车时不愿下车,被当地派出所收容并通知家属接回。发病以来神志清晰,食欲正常,大小便正常。
3、既往史:患者有精神病史20年。无高血压病史,无糖尿病史,无气管炎病史,无食物、药物过敏史。个人史、家族史无特殊。
4、查体:T: C P:86次/分 R:22次/分 BP:125/80mmHg。心脏听诊心率86次/分,律齐,心脏听诊未闻及病理性杂音;呼吸均匀,双肺呼吸音正常,肝脾肋下未及,肝脾区叩痛(-),双肾无叩痛;腹部平软,脊柱呈生理弯曲,四肢形态正常活动自如,颅神经检查未见异常,生理反射存在,病理反射未引出。
5、精神检查:意识清晰,年貌相符,仪容不整齐,精神紧张,情绪不稳,接触交谈被动,情感反应与周围不协调。思维迟缓,答话不切题,能引出明显的被害妄想。注意力不能长时间集中。智能无异常远近记忆力尚可。情感淡漠、意志行为减退,生活懒散,对周围环境存有戒心,定向力正常,自知力缺失。
(二)拟诊讨论:
(1)初步诊断:精神分裂症
(2)诊断依据:1、总病程标准:总病程20年,加重20天,缓解期存在。2、症状学标准:病史中存在被害妄想、胡言乱语。3、严重标准:生活懒散、社会功能受损,自知力缺失。
(3)鉴别诊断:1、分裂情感性及心境障碍:在急性期没有出现抑郁或躁狂发作的表现。2、精神活性物质或器质性疾病所致精神