第章脊柱区病例分析.ppt

人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用
“十一五”国家级规划教材《局部解剖学》
病例分析

50岁男性,搬重物时,突感腰部剧烈疼痛,随后腰部活动困难,被急速送院就诊。患者自诉近年来曾多次出现腰部僵直性疼痛,弯腰或搬举重物时加重。此次疼痛异常剧烈,当时感觉脊柱下部有“弹响”,疼痛向右侧大腿和小腿后面延伸;右侧小腿外侧、足和小趾麻木。
检查见患者腰部弯向右侧,第5腰椎下方有明显压痛;右下肢伸直后抬高时疼痛明显,右大腿沿坐骨神经有压痛。CT检查显示腰5~骶1椎间盘突出。
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问题:
(1) 什么是椎间盘突出?
(2) 哪些部位的椎间盘易发生突出?为什么?
(3) 脊柱侧弯与椎间盘突出的部位有什么关系?
(4) 该腰椎间盘突出的患者腰部弯向右侧说明什么?
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分析:
椎间盘位于相邻椎骨之间,由纤维环、髓核和软骨板构成。椎间盘具有连结椎骨、吸收压力、提供弹性、减小震荡等功能。
椎间盘可因变性出现纤维环破裂,髓核突出至椎管或椎间孔,刺激或压迫脊神经根,引起一系列临床症状,形成椎间盘突出症。
脊柱颈区和腰区的椎间盘相对较厚,颈部和腰部的活动范围较大,因此椎间盘突出常发生在颈部或腰部。颈部尤以颈5~6和颈6~7椎骨间的椎间盘突出为多见。腰部椎间盘突出则多见于第4~5腰椎和第5腰椎与骶骨之间的椎间盘。
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椎间盘突出的患者常处于强迫性脊柱侧弯体位,以减轻椎间盘突出部对脊神经根的压迫。当椎间盘突出从内侧压迫脊神经根时,脊柱弯向患侧;若椎间盘突出从外侧压迫脊神经根时,脊柱就可能弯向健侧。有的患者则会出现左右交替性脊柱侧弯现象,其原因可能是恰好由突出椎间盘的顶点压迫了脊神经根。此时无论脊柱向何方侧弯曲,均可缓解对脊神经根的压迫。
该患者的腰部弯向右侧,说明突出的椎间盘从内侧压迫了腰神经根。
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小学二年级男孩,因发烧、咳嗽、呕吐入院。医生询问得知,患儿数日前开始轻度发烧、咳嗽、喉咙痛。因症状加重,并出现剧烈头痛,急送就医。
检查见:患儿精神萎靡,时常喷泻状呕吐;℃;皮肤见点状出血点,颈僵直。化验白细胞总数与中性粒细胞比例增加。疑流行性脑脊髓膜炎。为确诊,抽取脑脊液做化验检查。
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问题:
(1) 腰椎穿刺应在哪里进行?为什么?
(2) 腰椎穿刺需经哪些层次结构?
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分析:
腰椎穿刺,即蛛网膜下隙穿刺。通常选择第3、4腰椎或第4、5腰椎棘突之间进行。因该处蛛网膜下隙中无脊髓,仅含马尾,而马尾游荡在脑脊液中,不易被穿刺针损伤。
穿刺时,针头依次需经过:皮肤、皮下脂肪、深筋膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜。由于硬脊膜较坚韧,穿刺针穿过时,有突破感。针头一旦进入蛛网膜下隙,就会有脑脊液流出。
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3. 硬膜外麻醉
患者,女性,63岁。右下肢大隐静脉严重曲张,伴有小腿肿胀、疼痛,色素沉着。入院经检查后,准备为其实施大隐静脉切除手术。
术前在第2-3腰椎棘突间穿刺实施硬膜外麻醉。
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问题:
(1) 硬膜外隙在哪里?
(2) 麻醉剂注入硬膜外隙为什么能阻滞下肢的神经?
(3) 硬膜外麻醉进针需经过哪些结构?
(4) 与脑脊液穿刺所经过的结构有什么不同?
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分析:
脊髓的表面被覆三层膜,由外向内依次为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜之间、硬脊膜与椎管骨膜、黄韧带之间均存在潜在性腔隙。其中硬脊膜与椎管骨膜、黄韧带之间的间隙为硬膜外隙。
硬膜外隙内正常呈负压,除含脂肪、椎内静脉丛、窦椎神经和淋巴管等,更主要的是有脊神经根通过。此隙上端起自枕骨大孔,下端终于骶管裂孔。
硬膜外麻醉,就是将***物注入此隙,通过渗透以阻滞硬膜外隙内的脊神经根。由于硬脊膜紧密附着于枕骨大孔边缘,故此隙上端封闭,不与颅内相通。因此硬膜外麻醉时,麻醉剂不会进入颅内而造成脑干的麻醉。