北京大学人民医院医疗知情同意书汇编.doc

北京大学人民医院
医疗知情同意书汇编
主编:王杉黎晓新
二零一零年三月
《医疗知情同意书汇编》编委会
主编:王杉黎晓新
编委:(以章节先后为序)
何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明
刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光
张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣
姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰
张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业
叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志
冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华
责任编辑:张海澄
法律顾问:崔振德
编务:赵红梅邓芒孙薇付瑶
目录
第一篇公共告知部分 1
1、入院须知 1
2、入院宣教 3
3、授权委托书 5
4、病危病重通知书 6
5、输血/血液制品治疗知情同意书 8
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 10
7、拒绝或放弃医学治疗告知书 11
8、自动出院或转院告知书 13
9、劝阻住院患者外出告知书 15
10、尸体解剖告知书 16
第二篇临床分科部分 17
第一章呼吸系统 17
第一节呼吸系统通用知情同意书 17
1、肺癌化疗知情同意书 17
第二节呼吸科 19
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 19
2、抗结核治疗知情同意书 21
3、内科胸腔镜手术知情同意书 23
第三节胸外科 25
1、胸腺切除手术知情同意书 25
2、纵隔镜手术知情同意书 27
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 29
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 31
5、食管切除手术知情同意书 34
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 37
7、硬质气管镜手术知情同意书 40
8、胸腔闭式引流术知情同意书 43
第二章循环系统 45
第一节心内科 45
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 45
2、心导管诊疗知情同意书 48
3、心包穿刺检查治疗知情同意书 50
第二节心外科 52
1、瓣膜心脏病手术知情同意书 52
2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 55
3、先天性心脏病手术知情同意书 58
4、心包疾患手术知情同意书 61
5、心脏异物探查知情同意书 63
6、心脏肿瘤手术知情同意书 65
第三节血管外科 67
1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 67
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 69
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 71
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 73
5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 75
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 77
7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 79
8、下肢截肢术知情同意书 81
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 83
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 85
11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书 87
12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 89
13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书 91
14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书 93
15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 96
16、下腔静脉肿物切除术(胸腹联合切口)知情同意书 98
17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 100
18、血管瘤(静脉畸形)激光或硬化注射治疗术知情同意书 102
19、血管瘤(静脉畸形)切除术知情同意书 104
20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 106
第三章消化系统 108
第一节消化内科 108
1、胃镜检查知情同意书 108
2、肠镜检查知情同意书 110
3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书 112
4、内镜下扩张知情同意书 114
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 116
6、三腔二囊管置入术知情同意书 118
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 120
8、诊疗ERCP知情同意书 122
9、内镜下支架置入知情同意书 125
第二节肝病科 127
1、腹水回输知情同意书 127
2、人工肝血浆置换术知情同意书 129
3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 131
第四章血液系统 133
1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 133
2、供者骨髓采集术知情同意书 135
3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 137
4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注