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VAP的治疗
抗菌药物
糖皮质激素
物理治疗
VAP的抗菌药物治疗
抗菌药物初始经验性治疗原则
初始经验性抗感染治疗的给药时机
VAP的抗菌药物治疗抗菌药物的选择
抗菌药物初始经验性抗感染治疗单药/联合用药策略
抗菌药物目标性治疗
经气管局部使用抗菌药物
抗菌药物的使用疗程
抗感染治疗疗程
抗感染治疗的降阶梯治疗
动态监测血清PCT/CPIS
Ⅰ. 抗菌药物初始经验性治疗原则——给药时机
VAP患者应尽早行抗菌药物的经验性治疗(1C)
抗感染时机延迟可使VAP病死率升高,医疗费用增加,机械通气时间和住院天数延长
病死率(%)
各对照组P值均<,差异有统计学意义。
Luna CM. Chest. 1997;111:676-685.
Iregui M. Chest. 2002;122(1):262-8.
Luna CM. Eur Respir J. 2006;27:158-64.
延迟给药可使VAP患者病死率升高
Ⅰ. 抗菌药物初始经验性治疗原则——抗菌药物的选择
进行初始经验性治疗时,选择抗菌药物应重点考虑以下三个因素
VAP发生的时间(早发/晚发)
本地区(甚至本病区)细菌流行病学监测资料(如病原菌谱及耐药谱等)
以及患者是否存在MDR菌感染高危因素
可能的病原菌
可选择药物
早发VAP(≤4天)、不存在或低多药耐药菌感染高危因素
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
抗菌药物敏感的G-肠杆菌
大肠埃希氏菌
肺炎克雷伯菌
变形杆菌
沙雷氏菌
MSSA
广谱青霉素/β-内酰***酶抑制剂(如阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦)
或2代/3代头孢菌素(如头孢呋辛、头孢噻肟)
或喹诺***类(如左氧***沙星、莫西沙星、环丙沙星)
或窄谱碳青霉烯类(如厄他培南)
晚发VAP(≥5天)、存在高多药耐药菌感染高危因素:⑴90天内曾使用抗菌药物;⑵入院超过5天;⑶居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构;⑷正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍
上述病原菌
铜绿假单胞菌
产ESBL肠杆菌科菌(如肺炎克雷伯菌)
不动杆菌属
MRSA
头孢菌素类药物(如头孢哌***、头孢他啶头孢吡肟)
或碳青霉烯类(如亚***培南、美罗培南)
或β-内酰***类/β-内酰***酶抑制剂(如头孢哌***/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)
考虑G-耐药菌感染可联用:⑴喹诺***类(如环丙沙星、左氧***沙星)⑵氨基糖苷类(如阿米卡星、庆大霉素)
考虑G+耐药菌感染可联用:⑴利奈唑***⑵糖肽类(如万古霉素,替考拉宁)
抗菌药物初始经验性治疗原则--单药/联合用药决策
加拿大及美国28中心的RCT研究
纳入740例可能存在晚发VAP的机械通气患者
美罗培南联合环丙沙星 vs 美罗培南
入组时在存在假单胞菌、不动杆菌及多药耐药的G-菌感染时初始联合用药抗感染治疗更加充分
28天病死率无差异
Crit Care Med 2008;36:737–744
抗菌药物初始经验性抗感染治疗-单药/联合用药策略
推荐: VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗,若考虑病原体为混合感染或多重耐药致病菌者,可选择抗菌药物的联合治疗(1B)。
抗菌药物的目标性治疗:
充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下进行针对性治疗的一种策略
一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗
VAP常见致病菌(尤其是晚发VAP)多为MDR/XDR/PDR
铜绿假单胞菌
鲍曼不动杆菌
MRSA
产ESBL的大肠埃希菌或肺炎克雷白菌
Ⅱ. 抗菌药物目标性治疗
8
铜绿假单胞菌Pseudomonas aeruginosa
铜绿假单胞菌菌落
荧光显微镜下表现
电镜照片
9
铜绿假单胞菌
铜绿假单胞菌:旧称绿脓杆菌,是一种革兰氏染色阴性杆菌,在自然界广泛存在,对人类是一种机会致病菌。
社区获得:CAP
院内获得:HAP:



铜绿假单胞菌菌血症
基础慢性肺部疾病患者、呼吸道定植菌感染
雾化吸入、呼吸机
Shigeki / 139 / 4 / APRIL, 2011
10
流行病学
1975 -2003, 由铜绿假单胞菌引起的HAP所占
% %。
ICU
最常分离出的需氧G-杆菌(23%)
气道分泌物中最常分离的细菌(%)
最常引起VAP(由肺泡细胞灌洗证实)的病原体
Gaynes R, Edwards JR et Infect Dis . 2005; 41( 6): 848- 854.
Neuhauser MM et al. JAMA . 2003 ; 289 ( 7 ): 885 - 888