安全监督申请表.doc

南阳市建设工程施工安全监督
申请表
工程名称: 内乡县名升菊城印象住宅小区1#楼
建设单位: 南阳市名升置业有限公司
设计单位: 郑州市建筑设计院
监理单位: 内乡县工程监理有限公司
施工单位: 河南省胜达建设工程有限公司
监督单位: 内乡县工程安全监督站
二O一O年十二月十日
附:填表说明
一、该表一式三份,均用钢笔书写清晰;
二、经济性质一栏是指全民或集体企业
三、安全状况是指机电设备完好程度
四、该表在工程开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批

一、基本情况
企
业
基
本
情
况
施工单位
河南省胜达建筑工程有限工
详细地址
内乡县县衙东路北侧
电话
65332522
成立时间
1984年
批准部门
建设部
主管部门
省建设厅
经济性质
有限公司
法人代表
李卓
资质等级证号
一级
安全资格认证
通过省级安全资格认证
施工现场职工
在册职工人数15人,安全管理人员 5 人,
其中有技术职称 13 人,特种作业人员 6 人。
承建工程基本情况
建设单位
南阳市名升置业有限公司
工程名称
内乡县名升菊城印象住宅小区
详细地址
内乡县地质广场东南角
项目经理
杨全欣
安全负责人
范磊
合同造价
560万
建筑面积

结构层数
二十六层
质量监督单位
内乡县工程安全监督站
设计单位
郑州市建筑设计院
监理单位
内乡县工程监理有限公司
现场总监
开工日期
2010. .
竣工日期
2011. .
备
注
二、项目经理简况
姓名
杨全欣
性别
男
年龄
38
职务
项目经理
职称
助理工程师
从事安全管理
年限
15年
工作简历:

本人自工作以来,认真学****吃苦耐劳,先后承担过反成方程县人劳局培训中心 13200㎡,被评为市优质结构,市级文明工地和优良工程。
签章
2010 年月日

二、项目安全负责人简况
姓名
范磊
性别
男
年龄
38
职务
安全员
职称
工程师
从事安全管理
年限
10
工作简历:
本人自参加工作以来,一直从事安全管理工作,在工作过程中任劳任怨,认真学****安全法律法规,刻苦钻研,在所担任的所有工程中从未发生过任何安全事故,年年被评为先进个人。
签章
2010年月日

序号
姓名
性别
年龄
工种
证号
发证日期
备注
1
电工
2
电工
3
起重工
4
起重工
5
架子工
6
架子工
7
架子工
8
架子工
9
电焊工
四、预防主要伤害发生的措施
伤害类别
预防措施
防坠落
全封闭施工,按要求搭设防护网、棚。
防触电
设明显标识,实行“一机、一闸、一保护”;“三级配电,二级保护”;“三相五线制”等。配电箱上锁。
防机伤
设明显标识,设置防护罩和操作规程等。
防物击
配戴安全帽,安全通道按要求设双层防护棚和安全网全部封隔。
防坍塌
基础施工编制基坑支护方案,设明显标志和安全防护栏。
防火灾
设明显标志及防火措施,配备灭火器,消防砂、消防池、消防铲、桶、钩等。
防中毒