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咳嗽的中医辨证论治

【概说】病因病机、诊断、辨证要点、证治分类、临证要点
概念:
咳嗽是指肺气不清,肺失宣降而上逆,发出咳声或咳吐痰液为主要表现的一种病证。为肺系疾病的主要证候之一。分别言之,有声无痰为咳,有痰无声为嗽,一般多为痰声并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。
咳嗽是内科病证中最为常见的,发病率高,如上呼吸道感染全年皆可发病,冬春多发,多为散发性,常在气候突变时流行,并可引起多种并发症。
西医学的上呼吸道感染,急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽,均可参照本病辨证论治。
对于咳嗽来讲,虽然为常见病,但临床的治疗仍然存在许多误区,如有些人一旦咳嗽,首先选用抗生素治疗;或者到药店买一些止咳化痰的成药,结果效果不佳,导致咳嗽反复发作,或者缠绵难愈。我们临床遇到很多这类的患者。有一4岁男孩,咳嗽平均每月发作一次,上幼儿园只上半天,一旦咳嗽发作,家人立即带往医院挂水治疗。后来到门诊经中药治疗后,咳嗽发作次数减少,才得以正常上幼儿园。即使中医治疗,也须仔细辨证,如果辨证失误,用药欠妥,也往往导致咳嗽较难治愈。自古以来,就有咳嗽难治之说。徐灵胎著《咳嗽难医论》,谓其研求咳嗽治法,四十余年后而后稍能措手。
【病因病机】
《》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致,又说“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”,强调外邪犯肺或脏腑功能失调,病及于肺,均能导致咳嗽。
一、病因
(一)外感——六***外邪,侵袭肺系
在天气冷热失常,气候突变的情况下,寒温失宜,或过度疲劳,肺的卫外功能减退或失调,外邪入客于肺导致咳嗽。
1、四时六气有别
由于四时主气不同,因而人体所感受的致病外邪亦有区别。因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候,其中尤以风寒咳嗽为多。
2、常以风为先导
风为六***之首,其他外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以风为先导,或挟寒,或挟热,或挟燥,表现为风寒、风热、风燥相合为病。
(二)内伤咳嗽——脏腑功能失调,内邪干肺。
可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。
1、它脏及肺
饮食不调:嗜烟好酒,熏灼肺胃;或因过食肥甘辛辣炙煿,酿湿生痰;或脾运不健,痰湿内生,上渍于肺。
情志刺激:郁怒伤肝,肝失条达,气机不畅,日久气郁化火,气火循经犯肺。
2、肺脏自病
常因肺系疾病迁延不愈,阴伤气耗,肺的主气功能失常,以致肃降无权,肺气上逆作咳。
二、病机
(一)咳嗽的病变主脏在肺,与肝、脾有关,久则及肾,主要病机为邪犯于肺,肺气上逆。
肺主气,司呼吸,上连气道、喉咙,开窍于鼻,外合皮毛,内为五脏华盖,其气贯百脉而通它脏,不耐寒热,称为“娇脏”,易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺主宣发肃降,宣降失常,肺脏为了祛除病邪外达,以致肺气上逆,冲激声门而发为咳嗽。
肝与肺的关系:有经络内在的络属关系,又有五行相克的内在联系,肝属木,肺属金,金克木;同时从气机升降角度分析,肝主升,肺主降,肝气上逆,易致肺气肃降不及;肝主疏泄,如果肝失疏泄,郁而化火均可影响肺的功能。
脾与肺的关系:脾为肺之母,脾主运化,运化水谷的同时,运化水湿。脾的特点为喜燥恶湿,脾运不健,不能正常运化水湿,导致痰浊内生,上渍犯肺。
肾与肺的关系:“肺为气之主,肾为气之根”,肾主纳气,对于维持呼吸的深度具有一定的作用。如果肾气虚弱,易致久咳虚喘。同时,肺肾金水相生,久咳肺虚,金不生水,肺病及肾,气逆犯肺,为咳、为喘。
(二)外感咳嗽属于邪实,但可发生演变转化。
外感咳嗽属于邪实,为六***外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致。因于风寒者,肺气失宣,津液凝滞。因于风热者,热蒸液聚为痰;因于风燥者,燥邪灼津生痰,痰邪壅阻肺气,则发为咳嗽。若外邪未能及时解散,还可发生演变转化。如风寒久郁化热;风热灼津化燥;肺热蒸液成痰等。
(三)内伤咳嗽属邪实与正虚并见,有先后主次的不同。
他脏有病而及肺者,多因实致虚。如肝火犯肺者,每见气火炼液为痰,灼伤肺津。痰湿犯肺者,多因湿困中焦,水谷不能化为精微上输以养肺,反而聚生痰浊,上干于肺,久延则肺脾气虚,气不化津,痰浊更易滋生,此即“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾,以致肺虚不能主气,肾虚不能纳气,由咳致喘。如痰湿蕴肺,遇外感引触,痰从热化,则易耗伤肺阴。
肺脏自病者,多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎,灼津为痰;肺气亏虚,气不化津,津聚成痰,甚则痰从寒化为饮。
(四)外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。
外感咳嗽如迁延失治,邪伤肺气,更易反复感邪,而致咳嗽屡作,肺脏益伤,逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽,肺脏有病,卫外不强,易受外邪引发或加重,在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱,阴伤气耗,由实转虚。
(五)咳嗽的转归及预后。
一般而言,外感咳嗽其病尚浅而易治,但燥与湿二者较为缠绵。因湿