在指南与实践中加深对危重病人侵袭性真菌感染的认识.doc

在指南与实践中加深对危重病人侵袭性真菌感染的认识
Insights into invasive fungal infections in patients with critical illness: Interactions between guidelines and practice
翁心华朱利平
(复旦大学附属华山医院感染科 200040)
随着骨髓移植、实体器官移植、肿瘤化疗、大剂量广谱抗菌药物的长期应用,以及糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用等因素,侵袭性真菌感染(IFI)的患病率和病死率显著上升。为此,近年来在此领域也有较多新进展,如诊断方面建立了肺部高分辨CT早期诊断侵袭性肺曲霉病,开展了血清曲霉特异性抗原检测(半乳甘露聚糖试验, GM试验),以及血清真菌特异性抗原检测[(1→3)-β-D-葡聚糖试验,BG试验],为IFI的早期诊断提供了可能。与此同时,新型抗真菌药物的不断问世,如两性霉素B的脂质制剂、伊曲康唑的水溶制剂、伏立康唑、泊沙康唑、卡泊芬净等,为IFI的有效治疗带来了希望。在此基础上,欧美、澳洲、日本等国相继出台并更新IFI治疗指南,我国血液病学、呼吸学科及危重病学科也先后制订和更新相应的治疗原则和指南,为提高对IFI的认识与交流,降低其患病率和病死率起到关键性作用。尽管如此,侵袭性真菌感染仍然是我们目前所面临的重大挑战。本文就目前IFI的治疗指南与实践,重点讨论以下几点认识。
一、经验性治疗与先发治疗的有机统一
所谓经验性治疗,在血液病学科是指在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后,出现不明原因发热,广谱抗菌药物治疗7天无效者,或起初有效,但3~7d后再出现发热,在积极寻找病因同时,可经验性应用抗真菌药物治疗[1]。在呼吸病和危重病学科也有类似的定义,主要是针对拟诊病人在未获得微生物学依据,且广谱抗菌药物治疗无效时,给予积极地抗真菌药物治疗[2,3]。先发治疗则是指临床诊断病人已经具备微生物学[分泌物或体液真菌培养,和(或)血液真菌抗原及其他血清免疫学检测]阳性证据,但尚无无菌体液或组织病理学确诊证据时所采取的治疗策略。由此可见,先发治疗要较经验性治疗针对性更强,可避免过早治疗很有可能并非真菌感染而导致的过度治疗,所以目前更倾向于先发治疗。但有时若等到完全明了后再治疗,会错过治疗窗口,达不到满意的疗效,甚或延误病机导致死亡,因而在临床实践中治疗时机的把握有时确实很难。我们在实践工作中体会到一点,就是在做出决策前,对病人的高危因素和病情危重程度作一评估非常重要。对于极度高危且病情危重病人,由于一旦出现IFI,病死率极高,而早期诊断又非常困难,此时宜采用经验性治疗,甚至早期经验性治疗,可起到事半功倍的效果。而对于病情并非十分凶险的病人,我们尽可能多收集一些临床真菌感染的微生物学证据,应积极开展呼吸道等临床标本的真菌涂片、培养,以及肺部CT的动态监测,有条件的单位还可进行GM试验和BG试验,由此所采用的先发治疗针对性更强。但值得注意的是,当我们应用GM、BG试验时,对于非血液
系统粒细胞缺乏或骨髓移植病人,其敏感性和特异性都有很大的差异,应结合临床综合考虑其结果,以免误诊或漏诊。对于一些病情相对较轻的病人,或慢性疑难病例,我们更可以充分寻求确诊依据,尤其是病理组织培养和真菌病理学诊断,以达到精确制导的目的。因此,指南中