留守妇女情况表.xls

附件6农村留守妇女基本情况登记表填报单位:(盖章)填报日期:基本情况姓名出生日期民族公民身份号码户籍所在地现居住地址身体情况健康()残疾()患病()残疾类别及等级患病类型文化程度文盲()小学()初中()高中或中专()大专及以上()婚姻登记情况结婚具体时间登记领证()未登记领证()家庭情况公婆情况双方健在()一方健在()双方去世()子女情况子女数量:()个,其中未成年子女()个出生日期分别为:()年丈夫外出务工情况外出务工年限:()年最近一次回家探望时间:(年月)每年团聚次数:()次,平均天数:()天家庭经济来源情况打工收入()种养殖业()政府救助()亲朋接济()其他()以上选项可多选获得生产帮扶情况获得社会救助()获得小额担保贷款()加入生产互助组()接受技能培训()其他帮扶()以上选项可多选单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):注::指丈夫外出务工,自己留在农村户籍所在地居住生活,20周岁以上,不满60周岁的妇女。;选择项目在()中划“√”。:指患有重特大疾病。未成年子女:指不满十六周岁未成年子女。:最近五年内平均每年团聚次数。附件6农村留守妇女基本情况登记表填报单位:(盖章)填报日期:基本情况姓名出生日期民族公民身份号码户籍所在地现居住地址身体情况健康()残疾()患病()残疾类别及等级患病类型文化程度文盲()小学()初中()高中或中专()大专及以上()婚姻登记情况结婚具体时间登记领证()未登记领证()家庭情况公婆情况双方健在()一方健在()双方去世()子女情况子女数量:()个,其中未成年子女()个出生日期分别为:()年丈夫外出务工情况外出务工年限:()年最近一次回家探望时间:(年月)每年团聚次数:()次,平均天数:()天家庭经济来源情况打工收入()种养殖业()政府救助()亲朋接济()其他()以上选项可多选获得生产帮扶情况获得社会救助()获得小额担保贷款()加入生产互助组()接受技能培训()其他帮扶()以上选项可多选单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):