颈椎病手术.docx

颈椎病手术颈前入路椎间盘切除椎间融合术应用解剖手术指证颈椎间盘髓核脱出,压迫脊椎产生症状者。颈椎退行性改变,骨赘增生,引起脊髓和(或)神经根受压症状者。病变限于2个椎间节段以内,且位于下颈段者。病变过于广泛者宜行后路减压手术。禁忌证有严重颈椎椎管狭窄者。病变广泛,超过3个椎间节段者。术前准备详细的神经系统检查和影像学检查,包括颈椎正、侧位片和矢状面断层面。并进行CT、MRI检查,必要时行脊髓造影,以确定病变节段。节段定位。麻醉气管内插管全身麻醉。体位病人仰卧,颈后垫一沙袋,以支持颈椎处于前凸状态。头稍偏向一侧。手术步骤1、切口:颈前横切口。外侧超过胸锁乳突肌前缘,内侧越过中线。如欲行第5-6颈椎间隙手术,切口与环状软骨下缘在同一平面,手术如在与其相邻的节段(第4-5或6-7颈椎),则切口在上述切口的上或下1cm的平面。长度5cm的切口可显露两个节段。切口只深及皮下脂肪层,不切断颈阔肌。在脂肪和肌肉之间的界面分离。尽量向上下分离,用皮肤牵开器将横切口牵拉成为一个直切口。2、分离、暴露:顺肌纤维方向切开颈阔肌,并将其与下面的组织分离。颈浅静脉位于肌肉之下,通常在颈阔肌切开处的内侧,应避免伤及。沿胸锁乳突肌前缘分开疏松组织,将肌肉向外侧牵拉,此时可见肩胛舌骨肌,由于其肌纤维呈斜行方向,故易于辨认。其外上缘的小静脉电凝后切断。在颈动脉和食管之间的界面用手指或剪刀分开疏松组织,此时可触到脊柱的前面,遇有小的血管可电凝切断。将食管向内侧牵拉,沿正中线切开脊柱前筋膜。显露出脊柱的前面。椎体前外侧为两侧的颈长肌。用骨膜剥离器将肌肉向两侧分离。此时有小血管需用电凝或骨蜡止血。如术前已定位,则此时可见注入亚甲蓝的痕迹。如未定位,可在椎间隙插入一针,拍颈椎侧位片。在颈长肌下自下而上可扪到一骨性突起,是为第6颈椎椎体横突的前结节,该结节与第6颈椎的椎体相平,可借以判断节段。但在少数情况下,椎动脉不从第6颈椎横突穿入者,靠此结节来确定节段即易发生误差。将带短齿的牵开器叶片安放在确定手术的节段椎间盘平面,短齿钩在左侧颈长肌下面。右侧颈长肌也同样牵开,两侧的叶片分别套入自持牵开器的两臂上,将叶片向两侧撑开。另一把带有无齿叶的牵开器将上、下的软组织撑开,亦可将椎体撑开器插入椎间隙中,可将椎间隙扩大1倍以上,为下一步手术创造一个良好的操作环境。3、切除椎间盘及脊髓减压:显微镜下用尖刀沿椎间盘上、下边缘插入,深度约1cm,切开椎间盘与椎体交界处,两侧尽可能到边,用一窄的椎间盘咬除钳将椎间盘组织咬除。刮除或咬除所有的椎间盘组织,椎体后缘的纵行纤维即为后纵韧带。可用电磁刀辅助切除后纵韧带及终板附着软组织,尽可能刮除干净,以创造良好的植骨环境,显微镜下仔细辨认硬脊膜,谨防脑脊液漏。4、椎间隙融合(1)椎间隙单纯植骨融合:(2)椎间隙cage融合:5、关闭切口:妥善止血,在椎体前放置空心橡皮引流,去除自持牵开器后,各层肌肉都回复其自然位置。缝合颈阔肌,用细针和细的可吸收5缝合皮下组织和皮肤,可以不需拆线。术后处理因插管和牵拉气管和食管,术后有轻度不适,可对症治疗。手术后次日即允许起床,不需用颈圈或支架固定,也不禁止转颈。术后24-48h后拔除引流。出院前拍颈椎CT片及MRI片,以了解脊髓减压程度及植骨、cage的位置。临床经验颈前入路椎间融合不易超过两个节段,多适用于下颈椎,术前设计切口可以第六颈椎横突结节、甲状软骨、环状软骨等为参考点;术中侧方自动拉钩牵拉时要小心颈动脉鞘、食道、气管等重要结构,可间隙性牵拉以减轻术后反应,牵拉时间及强度要妥善掌握;为植骨或椎间融合器融合创造较好条件,椎间盘组织、后纵韧带及软骨终板表面尽量要刮除干净,必要时可电磁刀辅助,但避免损伤硬膜囊,谨防脑脊液漏,有条件单位最好该过程行显微技术操作;终板上下要用高速磨钻磨除骨质至松质骨,便于固定cage插片;术后留置皮片8小时,皮肤可吸收线美容缝合或间断缝合。图解:术前MRI提示颈5-6椎间盘突出,脊髓硬膜囊受压图解:手术体位、切口图解:病变椎间盘暴露(上下为椎体撑开器,左右为自动叶片拉钩)图解:椎间盘切除后电磁刀辅助切除终板附着软组织及后纵韧带图解:显微镜下见硬膜囊充分减压,终板部分骨皮质磨除图解:椎间融合器(cage)试模图解:椎间融合器+植骨块安装到位图解:可吸收线缝合切口,留置皮片引流图解:术后病变椎间盘完全切除,脊髓减压充分图解:术后三维CT提示椎间融合器位置良好颈椎后路椎管扩大减压术应用解剖手术指征发育性颈椎椎管狭窄,椎管前后径﹤12mm,有颈髓受压症状者。继发性颈椎椎管狭窄,累及多个节段,如广泛性颈椎骨赘增生、黄韧带肥厚,后纵韧带骨化症等,有颈髓受压症状者。在发育性椎管狭窄的基础上,有轻度继发性病变,产生颈髓受压症状者。术前准备按颈椎椎板切除术准备,并备好高速磨钻。如需植骨,准备好自体