病历书写规范.pdf

病历书写规范
目录
前言................................................................................................................................................... 1
第一章病历书写的意义................................................................................................................... 2
一、病历的组成....................................................................................................................... 2
(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。......................................................... 2
(二)、门诊病历有以下内容组成: ............................................................................. 2
(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序);................................... 2
二、病历书写注意事项........................................................................................................... 3
第三章住院病历............................................................................................................................... 4
一、住院病历首页填写说明(转载部卫医发[ 2001」286 号文).................................... 4
二、住院病历书写内容及格式............................................................................................... 6
(一)、入院记录书写内容及格式................................................................................. 6
(二)、住院病历(俗称大病历)的书写内容及格式................................................. 7
(三)、住院病历书写的重点要求............................................................................... 11
(四)、再入院病历的书写及格式............................................................................... 12
(五)、入出院记录的书写要求................................................................................... 12
三、病程记录的书写要求..................................................................................................... 13
(一)、首次病程记录书写要求................................................................................... 13
(二)、日常病程记录书写要求................................................................................... 13
(三)、三级查房记录书写要求..........................................................