病历内涵建设培训 ppt课件.ppt

2018年病历内涵建设基本培训1ppt课件一、时效强调及时性:;;;:病危:至少1天一次;病重至少2天一次;病情稳定者至少3天一次。2ppt课件一、;(转出记录6小内);;(危重患者24小时内);科主任或副主任医师查房72小时内完成(危重患者48小时内);3ppt课件一、:急:10分钟内;一般:48小时内。:24小时内;:连续3天;:7天内;:24小时内;:24小时内;4ppt课件一、:3天内(死亡病例7天),根据病情实际情况及时完成。:根据病情及时完成。(C型病例及部分D型病例要有此讨论)。确诊困难或疗效不确切病例。5ppt课件二、门诊病历首页门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。有项必写6ppt课件三、、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主要指三级查房制:主治医师在患者入院48小时内完成,副主任医师或科主任在72小时内完成。、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。7ppt课件例12018-3-149:25科主任李三副主任医师查房记录患者入院诊断为COPD并肺部感染,今请科主任李三副主任医师查房,李主任仔细询问了病史和详细体查后,补充病史:患者吸烟20多年,每天2包,3天前早上有一次咳痰时有血丝;补充体征,左锁骨上窝有一约黄豆大小的淋巴结,质硬,活动度差。诊断:;2.---3.---;诊断依据:1.—2.——3.——。鉴别诊断::、疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。9ppt课件五、交接班制度交接班制度:交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。10ppt课件