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心内科医生会诊时常要回答诸如患者非心脏手术能否进行?手术安全性如何?术前术后怎样用药等问题。尽管随着医学的发展,心脏病患者接受非心脏手术已更加安全,但其并发症风险仍是临床关注的焦点。美国《循环》杂志(2007年10月)刊登了美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病协会(AHA)制定的《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》。该指南根据近5年的新文献,对2002年版的指南进行了修订,提出了一些新的观点,与上一版指南相比,增加了围手术期治疗的篇幅,对我国心血管病医生有很好的指导作用。本文就其主要内容作一简介。一、指南的目的术前评估的目的不是给出医疗批准,而是对病人的目前医疗状况进行评估。如果病人有足够多的心血管方面的信息、症状稳定,进一步的评估不影响围手术期的处理,可以不必要进行会诊。会诊的目的是为了给病人最适当的治疗。除非患者已经到了必须进行干预的地步,否则术前干预并不能降低非心脏手术的风险。二、流行病学心血管疾病流行随年龄增大而增加,估计美国65岁以上人口数在未来30年将增加25%~35%,相应地该年龄组是外科手术数量最大的人群。因此在年龄较大者中,非心脏手术将从现在的每年6百万增加到1千2百万,其中近1/4患者(主要是需要进行腹腔、胸腔、血管和骨科手术者)与围手术期心血管致残和致死明显有关。三、患者一般评估非心脏手术前需要进行评估和治疗的患者仅限于那些活动性心脏病患者,例如严重或不稳定心绞痛、近期发生过心梗、晚期心力衰竭、严重心律失常和重度心瓣膜病。由于年龄或已知患冠心病被列为高风险患者,如果没有症状,同时每天能运动30分钟,则不需要进一步的评估。相反,对于一个久坐,没有心血管疾病史但有提示增加围手术期风险临床危险因素的患者,应进行更全面的评估,包括病史和体检。急性心衰患者,肺充血的胸部X光片证据和肺部罗音与肺静脉压升高有很好的相关性。但是对于慢性心衰患者,可能并无上述肺充血的表现。颈静脉充盈或肝颈回流征阳性是容量负荷过重更可靠的征象。如果无这些体征,周围性水肿并不是慢性心衰的可靠指标。评估心血管系统时必须考虑到患者的全身健康状况,一些相关疾病常会加重麻醉风险,使得心脏问题处理复杂化。常见的内科相关疾病有肺部疾患、糖尿病、肾功能损害、贫血等。对于急症外科手术,术前评估应限于简单和紧急手术所必需的检查,例如快速判断心血管生命征、容量状态、红细胞压积、电解质、肾功能、尿液分析和心电图等,更全面的评估可以在外科手术后进行。四、围手术期心脏逐步评估法第一步判断非心脏手术的紧急性。如果是紧急手术,立即送入手术室,进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素(I类推荐C级证据,IC)。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行,以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果。如果为非紧急手术则入下一步。第二步患者有无活动性心脏病,如果没有,进入下一步。如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致推迟或取消手术,直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗。(IB)许多存在这些情况的患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的。第三步患者进行的是低风险手术吗?如果是低风险手术,进入下一步。即使是高危的患者,其与低风险非心脏手术相关的致残率和致死率总数不到1%。低风险手术种类包括内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等。(IB)有研究报道大多数非心脏急诊手术当日死亡率实际低于术后30天死亡率,表明进行非心脏急诊手术增加的风险可以忽略或加以保护。第四步患者功能状态好否?有无症状?功能状态可用代谢当量(METs)来判断。例如一名40岁,,即为1MET。功能状态分为优秀(>10METs),良好(7~10METs),中等(4~7METs)和差(<4METs)。如果患者MET≥4,且无症状,可按计划手术(IB)。在大多数正常的日常生活中无法达到4METs的患者,其围手期术期心脏和长期风险增加,如果状态功能不好或不明确,则进入下一步。第五步如果患者功能状态差,有症状或不清楚,可根据是否存在临床危险因素决定需否进一步评估。无临床危险因素,可按计划手术(IB)。如果患者有1~2个临床危险因素,或有3个以上临床危险因素,需进行中等度危险手术(围手术期死亡率1%~5%),用β-受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的(ⅡaB),或考虑非侵入性检查(ⅡbB)五、具体疾病的评估(一)冠心病许多无心脏症状的病人可能有严重的双支或三支血管病变,因为这些病人表现不典型,或由于严重关节炎或周围血管疾病导致活动功能受限,不易诊断。对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者,非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确: