献血者献血登记健康情况征询表.doc

:..献血者献血登记健康情况征询表TC-J-07尊敬的朋友:贴条码处您好!感谢您参加无偿献血。第一部分:献血前应知内容1、如果您的无偿献血不是出于自愿,请主动放弃献血。2、如果您认为已捐献的血液可能存在安全隐患,请在第一时间内告诉我们(联系电话:0977-8227727)。3、本人自献血之日起5年之内可免费使用3倍于献血量的血液,直系亲属(父母、子女、配偶)可免费使用同等量的血液。4、如果您试图进行艾滋病及其他易经血传染性疾病免费咨询和检测,请与海西州疾病预防控制中心咨询门诊联系,联系电话0977-8222807。第二部分:献血前健康征询(请以“√”表示)如果有下列情况之一,请在□内打√,如无在□内×□1、年龄是否在18~55周岁??如果有下列情况之一,请在□内打√,如无在□内×□1、是否患有艾滋病或感染艾滋病病毒?2、是否曾经患梅毒、淋病或其他性传播疾病?3、是否有吸毒史、男男性行为史及有多个***?如果有下列情况之一,请在□内打√,如无在□内×□1、一周内是否患过感冒、急性肠胃炎?2、近五天内是否口服过阿司匹林类药物?3、两周内是否接受过麻疹、腮腺炎、脊髓灰质炎活疫苗、拔过牙或做过其他小手术?4、近一个月内是否患过肺炎、急性泌尿道感染?5、四周内是否接受过风疹活疫苗、狂犬病疫苗及其他动物血清注射?6、是否做过阑尾切除、疝修补术、扁桃体手术未满三个月或较大手术后未满半年?7、近三个月来是否有原因不明的消廋、持续性发热、腹泻不止、淋巴结肿大?8、近一年内是否有伤寒病毒感染?9、一年内是否有纹身、曾经输过血或血液成分?10、一年内是否接受过乙型肝炎免疫球蛋白注射?11、一年内是否被狂犬咬伤经狂犬病疫苗免疫?12、是否患有癌症或结核病?13、是否患有心脏病、肺病、肾病、肝病或血液病?14、是否患有高血压、甲亢、糖尿病?15、是否患有严重的胃及十二指肠球部溃疡?16、是否患有严重的过敏性疾病、麻风病?17、是否为各种肝病患者、乙型肝炎表面抗原阳性者、丙型肝炎抗体阳性者?18、是否患有慢性皮肤病或皮肤感染?19、是否患有晕厥、癫痫、意识丧失?20、是否有眼底有变化的高度近视(大于800度)?21、是否曾用过人类生长激素治疗疾病?22、是否除上述以外的其他疾病或情况?如果是女性,请您再回答下列问题:25妇女月经期及前后3天或妊娠期?26妇女流产未满六个月,哺乳期未满一年?第三部分:献血者信息登记表姓名性别男□女□年龄婚否是□否□民族国籍中国□其他□证件类别身份证□其他职业工人□农民□公务员□职员□教师□医务工作者□军人□学生□无职业□自由职业□文化程度大学以上□大学□大专□中专□高中□初中□小学及以下□居住状况本地户籍□非本地户籍□联系地址联系电话手机号码:座机:邮政编码:既往献血史首次□再次□上次献血时间:年月日本次献血量200ml□300ml□400ml□个人意愿是否需要献血提醒:是□否□是否愿意参加应急献血:是□否□献血者知情同意书