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卫生院家庭医生式签约服务记录表.doc

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xxxx卫生院家庭医生式签约服务记录表健康档案号:身份证号码:接受签约服务人姓名性别年龄所属村居地址联系电话签约服务时间访视形式:□上门□门诊□电话签约服务记录:□健康体检□妇幼访视□新建健康档案□产后访视□健康教育□新生儿访视□发放健教资料□儿童访视□家庭护理指导□中医药健康管理□家庭康复指导□老年人访视□整理家庭药箱□中老年人保健□慢性病访视□中老年人中医药健康管理□高血压(用药情况:)□糖尿病(用药情况:)□精神病(用药情况:)□结核病(用药情况:)□其他:以上服务内容经核实无误并同意接受被服务对象签名:服务医师签名:年月日年月日

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