儿牙充填术及根管治疗术知情同意书.doc

儿童口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书患儿姓名:性别:出生年月:病历号:电话:地址:诊断:治疗方案:我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史,如有隐瞒,愿承担一切后果。1因患儿年龄小配合差,医生采取行为约束等辅助措施时,家长应积极配合,否则造成无法治疗者,由家长负责。治疗过程中可能出现粘膜损伤,一般一周可自愈。2某些治疗需要局部麻醉,麻醉可能发生的并发症包括:晕厥,过敏反应,注射区疼痛,血肿,感染,注射针折断,暂时性面瘫,神经损伤,暂时性牙关紧闭,暂时性复视或失明。麻醉作用将持续2—3小时,期间避免给患儿进食,防止患儿咬唇、咬颊,以免咬伤粘膜出现口腔溃疡。若已出现口腔溃疡,一般一周可自愈。3为了增加保护生活牙髓的机会,对于不能诊断为牙髓炎的深龋,医生按常规采取充填治疗,充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。4选择“活髓切断术”进行保髓治疗者,存在失败风险。若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题,需及时就诊,必要时须考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。5由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要,其根充药物需采取可吸收充填物,故治疗后有可能出现反复,可能需要再次治疗。6深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症,一旦发生,则有拔除可能。7由于各种原因,采用“试保留”的患牙,若治疗过程中炎症反复、难以控制,可能导致“试保留”失败、患牙拔除等后果。8因儿童易患龋及配合欠佳等因素,有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落。大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折裂或折断,建议及时行预成冠修复。9对医生告知的医嘱,如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃粘性食物、较硬食物等,应严格遵守,对未按医嘱