首次护理记录.doc

Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse住院号:xxxxxx首次护理记录时间(2010年10月10日10时)患者,女性63岁,主因“腰部疼痛8年,加重6个月”于2010年10月10日10时以“腰椎间盘突出症”收入院。简要现病史:患者于8年前腰部摔伤后出现腰部疼痛,呈持续性中度钝痛,并向左臀部放射,无双下肢放射痛,劳累及行走后症状加重,卧床休息可缓解。曾在当地医院就诊,诊断为“腰椎间盘突出症”,给予按摩、理疗等治疗后症状稍有缓解,此后疼痛症状反复发作。半年前腰部疼痛开始明显加重,无法站立及坐立,休息后症状还击不明显。为求进一步治疗,故于近日来我院就诊,门诊拟以“腰椎间盘突出症”收入院。VAS评分6分。简要既往史、个人史及心理社会情况:既往无高血压病史;25岁结婚,爱人体健,育2女,135--728-30天,疼痛反复发作,病人自感焦虑,家庭关系融洽,从事教学工作,社交能力强。身体评估:神清,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射存在,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心界不大,HR75次/分,律齐,无杂音。腹平坦,无压痛、反跳痛,肝脾胃下未及,肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动正常。专科检查:脊柱呈生理弯曲,无纵向叩击痛,腰椎4-5椎旁压痛阳性,左下肢直腿抬高试验阳性,双下肢肌力正常,无感觉障碍。辅助检查:2010年10月10日行胸片、心电检查,检查结果未见异常,2010年10月11日行血常规、生化全项、乙肝五项、抗体三项、尿常规、凝血四项等常规化验,血常规结果回报:×109/L↓。护理诊断:疼痛--与神经根压迫有关。护理措施:(1)避免过度劳累,减少腰部负重。(2)戴腰围保护腰部,卧床休息,睡硬板床。(3)必要时遵医嘱给予止痛药物。护理诊断:焦虑--与疼痛迁延不愈反复发作有关。护理措施:(1)向病人宣教相关疾病知识,缓解病人不良情绪。(2)向病人讲解有关手术的成功事例,增加病人战胜疾病的信心。(3)必要时遵医嘱使用镇静药物。护理诊断:有感染的危险—与长期使用药物导致白细胞下降有关。护理措施:(1)向病人宣教自我防护措施,及相关注意事项,定时监测体温,复查血常规。(2)向病人宣教用药知识,避免长期使用止痛药物。(3)必要时使用升白细胞药物。李芳日常护理记录2010-10-1110AM患者入院第二天,自述夜间睡眠尚可,T:℃P:80次/分R:20次/分复查血常规回报:×109/(置管),术前指导及宣教已完成,西力欣皮试(-),已协助患者训练术中体位,待手术。VAS评分:10分。李芳2010-10-128AM患者晨起T:℃P:78次/分R:21次/分今日禁食在局麻下行微创神经介入镇痛术(置管),术前遵医嘱给予林格液1000ml,穿刺点无红肿外渗输入顺利。李芳2010-10-1210AM患者由医生接往手术室手术,术前针已注射。李芳2010-10-121PM患者今日在静脉麻醉下行微创神经介入镇痛术(置管),术毕在医生陪同下安返病房,手术部位伤口敷料干燥无渗出,麻醉泵工作正常,遵医嘱给予心电监护吸氧,心电监护示:BP120/80mmhgP:83次/分R:21次/分给予一级护理,禁食水六小时,平卧位不去枕休