病史书写规范.doc

病史书写基本规范
病史书写的基本要求:
病历记录应当使用蓝墨水、碳素墨水。力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得涂改、擦拭和粘贴,确需更改时可用笔在错误处划双线。记录医师应签全名。
病历一律用中文和医学术语写,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称以及药名等可以使用外文。疾病和手术名称应按照国际疾病和手术分类编码书写。
住院病史书写要求:
住院病史书写的基本要求参照《上海市医院病案撰写规则》及卫生部2002年8月发布的《病历书写规范》。中医科病史按照国家中医药管理局医政司于2002年9月制定的《中西医结合书写规范》要求书写。
完整住院病史(大病史):
由实****医务人员或试用期医务人员(或进修医师)撰写,应在24小时完成。
完整病史应包括:主诉、现病史、系统回顾、体格检查、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容。
完整病史需由上级医师在48小时内修改、签名并签署修改日期。
住院志:
住院志应由经治医师撰写(节假日可由值班医师撰写),于24小时内完成。
住院志完成后必须有医师签名及病史书写日期。
同种疾病再次或多次入院者,应书写再次入院记录。患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院病历,入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。
主治医师必须在48小时内进行修改、签名及签署诊断意见及日期。入院后在诊疗过程中,如诊断有更正或补充必须及时完成。
病程录:
病程记录必须反映病人入院后病情演变、检查所见、鉴别诊断、上级医师对疾病的分析及诊治意见。凡施行特殊处理时要注明施行方法和时间。
首次病程录:
由经治医师或值班医师书写,应答在患者入院8小时内完成。内容应包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
三级查房记录:
新病人入院后,48小时内必须有主治医师第一次查房内容,一周内必须有副主任以上医师查房内容,并注明XX主治(主任)医师查房。第一次主治(主任)医师查房记录必须按标准格式书写,按市卫生局97(29)号文件规定要求,由住院医师完成,主治(主任)医师必须及时修改并签字。
副主任医师可以代替主治医师查房,但在同一份病史中只能以一种身份出现,不能既是副主任医师又是主治医师。下级医师替代上一级医师查房,应事先向医务科申报,经同意后方能执行。
新病人入院后三天内必须每天有病程记录,如三天内有主治、主任医师查房记录的,必须有当天的病情记录。
病情稳定的住院病例至少三天记一次病程录,但病情有变化时必须随时记录,每周必须反映主治医师查房意见。
疑难病例(诊断不明或治疗效果不好的病例)每周必须有主任查房意见,住院满两周要有疑难病例讨论记录。
危重病人应随时记病程录。病危通知书发出后连续三天必须有副主任以上医师查房记录。以后如病危未撤销须每天有病程录,每周保持一次主任查房,直到病危撤销。
出院记录应在当日完成,由经治医师按表格要求逐项填写。一般病例出院,病程录必须反应主治医师意见。危重、疑难病例出院或转院前夕的病程录必须反映副主任以上医师意见。
手术病例记录:
术前小结与讨论:择期手术病人应在术前24小时内完成。讨论要有主刀医师参加,住院医师做好记录。急诊手术术前必须记录首次病程录及主治医师查房意见后才能手术。
术前谈话记录:每一手术病人术前必须与患者或其委托代理人谈话,