湖北省特种作业人员体格检查表
体检日期: 年月日
姓名
性别
参加工作时间
照片
单位或住址
本工种年龄
身份证号码
作业类别
既往病史
五管科
眼
裸眼
视力
左:
矫正
视力
左:
矫正度数:
医师意见
(签字)
右:
右:
矫正度数:
其他
眼病
辨色力
耳
听力
左: 公尺
耳疾
右: 公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见(签字)
四肢
关节
平趾足
内科
血压
毫米***柱
心率
(次/分)
医师意见(签字)
神经及精神
肝
脾
胸部放射线
检查
医师签字:
体检结论
负责医师签字: 体检医院:(盖章)
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者,不得从事特种作业;
2、焊接(切割),;
3、起重机司机、起重司索、,无听觉障碍;
4、(),(包括矫正视力),无色弱,无听觉障碍。
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