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Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse羀于家庄卫生所膆使用自费药品/材料/诊疗项目/服务设施告知同意书蒆患者姓名性别年龄病历号蚀尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:聿根据有关规定,下列药品/材料/诊疗项目/服务设施不属于或者部分不属于医保、新农合、公费医疗等报销范围,此种药品/材料/诊疗项目/服务设施费用须由患者个人承担。有关此种药品/材料/诊疗项目/服务设施需要患者个人承担费用的情况,医师已经向患方详细告知。患方可以选择是否使用此种自费药品/材料/诊疗项目/服务设施。薅膆签署日期项目名称患方意见(填写同意或不同意)患者或授权委托人或法定监护人签名医师签名以下无正文仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales.
自费药品材料诊疗项目服务设施告知同意书 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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