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卫生院家庭医生式签约服务记录表.doc

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肆xxxx卫生院家庭医生式签约服务记录表薄羃健康档案号:身份证号码:葿接受签约服务人姓名袆莂性别肁衿年龄薇蒃所属村居腿芈地址芇蒄联系电话薂螈签约服务时间肈节访视形式:□上门□门诊□电话蚀签约服务记录:***□健康体检□妇幼访视螈□新建健康档案□产后访视莃□健康教育□新生儿访视羃□发放健教资料□儿童访视袀□家庭护理指导□中医药健康管理芄□家庭康复指导□老年人访视蒅□整理家庭药箱□中老年人保健□慢性病访视□中老年人中医药健康管理□高血压(用药情况:)□糖尿病(用药情况:)□精神病(用药情况:)□结核病(用药情况:)□其他:以上服务内容经核实无误并同意接受被服务对象签名:服务医师签名:年月日年月日仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;ürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales. толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. 以下无正文

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