袁xxxx卫生院家庭医生式签约服务记录表膁莅健康档案号:身份证号码:螄接受签约服务人姓名芁袂性别蒇肆年龄羄莈所属村居蒈膅地址莃肈联系电话芅莃签约服务时间螃衿访视形式:□上门□门诊□电话莇签约服务记录:蚅□健康体检□妇幼访视节□新建健康档案□产后访视蕿□健康教育□新生儿访视蒈□发放健教资料□儿童访视□家庭护理指导□中医药健康管理□家庭康复指导□老年人访视□整理家庭药箱□中老年人保健□慢性病访视□中老年人中医药健康管理□高血压(用药情况:)□糖尿病(用药情况:)□精神病(用药情况:)□结核病(用药情况:)□其他:以上服务内容经核实无误并同意接受被服务对象签名:服务医师签名:年月日年月日以下无正文仅供个人用于学****研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;、研究;不得用于商业用途。NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;、研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. 以下无正文
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